Il Medico Risponde

Gentile lettrice, il ritardo di crescita potrebbe anche essere dovuto a malnutrizione; l'esame obiettivo fatto dal pediatra, con l'ausilio di alcuni test di laboratorio come emocromo, transferrina, prealbumina, proteina legante il retinolo, albumina, elettroforesi sieroproteica, oltre che i dosaggi ematici di alcune vitamine (B12, acido folico, vitamina D totale), dovrebbero essere sufficienti a stabilire un eventuale stato di malnutrizione proteico-energetica. È anche importante controllare per un determinato periodo di tempo gli apporti calorici in modo tale da assicurarsi che a fronte di un introito energetico pari al fabbisogno stimato per la sua crescita la crescita si osservi. Cioè, in parole semplici, se il bambino è in grado di accrescersi una volta messo in condizioni energetiche di farlo. In caso contrario si potrebbe indagare un eventuale malassorbimento (per es. dovuto a disturbi nell'apparato gastrointestinale) ai quali si pone poi opportuno rimedio. Cordialmente,

Gentile lettrice, i suoi valori sono ottimi, non c'è nulla che non vada. Anche se i valori sono bassi non modifichi il suo stile alimentare, continui ad evitare zuccheri semplici (zucchero, dolci, bevande dolcificate in genere), ma non si privi di quelli complessi (pasta, riso e cereali in genere). Non sono necessari controlli particolari dopo la gravidanza. Cordialmente,

Gentile lettrice, sulla sua domanda si potrebbe dibattere a lungo. In linea di principio, come nutrizionista, devo informarla che il fabbisogno di alcuni elementi (come ad esempio calcio e ferro) durante la gravidanza si accresce fino a livelli che difficilmente risultano raggiungibili con un'alimentazione vegana. Detto questo, è ovvio che la scelta vegana è una scelta di vita, di carattere ed ordine senz'altro superiore a quella che si può operare sulla base di semplici calcoletti per stabilire quanti milligrammi di questo o di quell'altro c'è scritto che bisogna mangiare. Quello che il suo ginecologo o meglio nutrizionista dovrà fare, è spendere le proprie competenze per cogliere gli aspetti positivi della sua scelta e cercare di prevenire (magari con integratori) eventuali aspetti potenzialmente in grado di determinare carenze per il feto. Al meglio delle mie conoscenze non ci sono molti studi circa gli esiti gravidici di donne vegane, per cui la scienza non ci aiuta a supportare in anticipo certe scelte. Vi sono diverse evidenze che indicano invece la sicurezza in gravidanza dell'alimentazione vegetariana. Cordialmente,

Gentile lettrice, l'andamento della risposta insulinemica al carico di glucosio durante la gravidanza é tale che questo tipo di riscontro non é infrequente. Per questo sono stati stabiliti i limiti di 92, 180 e 155 che legge sul referto, che sono il risultato di ampi studi su donne gravide e che sono stati tra l'altro recentemente rivisti al "ribasso". Essere dentro i limiti esclude con un ottimo grado di affidabilità la presenza di GDM e se lei non ha altri fattori di rischio (tra i più importanti l'obesità e la familiarità) non dovrà neanche ripetere l'esame più avanti. Cordialmente,

Gentile lettrice, non c'é nulla da riattivare o da accelerare, dopo il parto per natura la donna é nutrice e l'assenza del ciclo determina una naturale resistenza al dimagrimento, utile anche per l'allattamento durante il quale il fabbisogno energetico é aumentato. Al termine dell'allattamento se torna ad alimentarsi come di consueto il peso tornerà lentamente a quello di partenza, o comunque solo di qualche chilo in più come accade a quasi tutte le mamme. Se invece intraprende diete ipocaloriche che le fanno perdere peso rapidamente potrebbe succederle di perdere massa magra, ed a quel punto si che il metabolismo "rallenta". In conclusione il mio suggerimento é quello di non fare alcuna dieta, tornare alle sue consuete abitudini alimentari e mantenere invece i due appuntamenti settimanali in palestra. Cordialmente,

Gentile Elena, rispondo volentieri anche a lei: naturalmente è possibile affrontare una gravidanza anche da obese. Se dovesse succedere è necessario uno stretto controllo sul tasso di incremento del peso nei vari trimestri di gravidanza, per consentire di giungere a termine con un incremento comunque presente ma ridotto entro certi limiti. Lei però si trova in una situazione fortunata, quella di poter pianificare la sua gravidanza. In questa situazione è necessario correggere più possibile il peso prima del concepimento dal momento che, come avrà ormai letto in numerosi miei interventi, è oggi ampiamente dimostrato che la gravida obesa va incontro ad un rischio aumentato (rispetto alla non obesa) di complicanze sia della gravidanza che del parto. Mi permetto di indirizzare a suo marito un invito a non terrorizzarla con teorie sui "gravissimi" rischi di una gravidanza e soprattutto a non scatenare litigi sull'argomento: dimagrire a volte è molto difficile e per farlo è necessario un supporto attivo e positivo di chi ci sta intorno. Al primo appuntamento dal nutrizionista ci vada da sola, al secondo andateci insieme. Cordialmente,

Gentile lettrice, nessun problema ad utilizzare la bevanda di soia in gravidanza (non è un "latte"...). Approfitto per informarla che tale bevanda non sostituisce il latte di mucca in quanto a contenuto in calcio, che in quest'ultimo è circa 10 volte superiore rispetto alla bevanda di soia. Tenga conto che il fabbisogno di calcio durante la gravidanza aumenta, sicché provveda ad incrementare il consumo di bevande ed altri alimenti ricchi in calcio, che non siano naturalmente latticini vista l'intolleranza. Infine, si, suo figlio potrebbe anche ereditare la sua stessa intolleranza al lattosio, che si potrebbe manifestare a qualsiasi età (anche adulta) e con modalità non necessariamente identiche alle sue. Molti soggetti con intolleranza al lattosio non sanno neanche di averla, visto che in alcuni casi i sintomi sono così sfumati da risultare irrilevanti. Cordialmente,

Gentile lettrice, il fenomeno è destinato a scomparire in breve tempo. Nel frattempo, se ci riesce, cerchi di alimentarsi ad intervalli di tempo ravvicinati utilizzando per esempio pane bianco, cracker senza sale, taralli, fette biscottate. Provi anche ad utilizzare l'uovo sodo o il petto di pollo alla piastra. Ma sempre in quantità ridotte per prevenire il vomito. Naturalmente frutta o, in questa fase, succhi di frutta. A pranzo un po' di riso bianco, anche scondito o con l'aggiunta di poco olio e parmigiano. A cena, se può, consumi patate (lesse, al vapore, insalata ecc), sempre in piccole quantità. Questo dovrebbe essere sufficiente a prevenire la chetoacidosi che si può instaurare in questi casi. Entro pochi giorni dovrebbe essere in grado di ricominciare ad alimentarsi normalmente. In caso contrario informi il suo medico. Cordialmente,

Gentile lettrice, nessun problema per il feto. Non si sforzi di mangiare se questo la fa stare male; spuntini leggeri ma frequenti, preferisca il pane bianco, consumato magari asciutto per placare le nausee, abbondi con l'olio nei condimenti. Vedrà che passate le nausee acquisterà rapidamente peso. Lasci stare gli integratori vitaminici. Quando sarà il momento, ed in base ai valori dell'emoglobina, dovrà integrare eventualmente solo il ferro, su indicazione del suo ginecologo. Cordialmente,

Gentile Antonella, innanzitutto mi preme ricordare che il colesterolo è il mattone di base per la costruzione di ogni cellula, e siccome la gravidanza è un momento in cui c'è grandissimo "fervore costruttivo" visto bisogna costruire un bambino intero, il nostro organismo (infischiandosene del fatto che qualcuno possa ancora prescrivere il colesterolo in gravidanza) ne produce fortunatamente in abbondanza. Utile sarebbe nel suo caso conoscere colesterolo prima della gravidanza, per capire se lei avesse già una tendenza pregressa all'ipercolesterolemia. In ogni caso, che l'avesse o meno "alto" prima della gravidanza, ciò non cambierebbe nulla dal momento che in questa fase non possiamo trattare il colesterolo con i farmaci. Per quanto riguarda l'alimentazione, il suo ruolo sulla colesterolemia è marginale: i tre quarti del colesterolo circolante lo produce l'organismo, solo l'ultimo quarto può dirsi di origine alimentare. L'organismo, tra l'altro, ne produce di più quando se ne assume di meno con la dieta, e viceversa. Colesterolo e trigliceridi sono fattori di rischio cardiovascolare che agiscono sul lungo periodo (anni), non certo nel breve intervallo di una gravidanza. Quindi dopo il parto (ed io direi pure dopo l'allattamento al seno), ripeta i dosaggi, e solo allora, se sono ancora alti (non dimentichi che i trigliceridi devono essere eseguiti dopo 13 ore di digiuno) può pianificare insieme al suo medico curante la strategia più adatta per riportarli nei valori normali. Cordialmente,

Gentile lettrice, il controllo dell'iperglicemia in gravidanza è assai importante sia per garantire un corretto accrescimento del feto sia per evitare complicanze del parto. Dovrà rinunciare decisamente alla fetta di torta e a tutti gli altri dolci: sia drastica e metta in campo tutta la sua forza di volontà. Approfitti di questa gravidanza per abolire completamente lo zucchero dalla sua alimentazione, anche in futuro, anche per il bambino, meglio se per tutta la famiglia. La pizza non più di una volta ogni 15 giorni. La pasta non deve mancare, magari integrale biologica, se reperibile e se gradita. Per quanto riguarda i legumi sono praticamente una "cura" per chi ha problemi di glicemia, quindi se le piacciono abbondi pure, anche 3 o 4 volte a settimana, in tutte le declinazioni (con la pasta, freddi sottoforma di insalata, come purè spamabile o purè più liquido da usare come condimento di pasta e riso). Frutta almeno 4 volte al giorno, senza esagerare con le quantità: arance e mandarini in quantità industriali (anche ad esempio 2 delle porzioni giornaliere di frutta, anche spremute, ovviamente senza zucchero), kiwi con parsimonia. Se non l'ha ancora eseguita chieda al suo medico di valutare la prescrizione di una curva da carico di glucosio. Cordialmente,

Gentile lettrice, se ora il suo ciclo è regolare e non ha alterazioni ormonali documentate io le sconsiglio di mettere in atto forzature alimentari per modificare il peso o la composizione corporea: ha già visto in precedenza cosa può succedere se andiamo a perturbare l'equilibrio della bilancia energetica del nostro organismo. L'essere lievemente sottopeso, ripeto in presenza di ciclo ed ormoni nella norma, non è di per sé una condizione che può interferire con l'instaurarsi di una gravidanza. Se gravidanza ci sarà, poi, chi la segue le saprà indicare il corretto regime alimentare per una sua corretta gestione, intesa come incremento ponderale controllato all'interno di determinati intervalli che tengono conto anche dell'eventuale sottopeso al concepimento. Cordialmente,

Gentile lettrice, 2 Kg di peso su 55 equivale circa al 3% di variazione. Tale percentuale è inferiore al limite di "precisione" (leggasi ripetibilità) delle bilance domestiche ed è anche inferiore alla "variabilità biologica intraindividuale" del peso corporeo. Tutto ciò per dire che se si ripesa domani mattina potrebbe trovare 2 Kg in meno. Se poi mangia una fetta di torta e si pesa dopo alcune ore potrebbe ritrovare i 2 Kg in più e così via. Cordialmente,

Gentile lettrice, la invito ad impegnarsi sin d'ora nel far perdere questa cattiva abitudine a bere solo bevande dolci; il consumo di succhi di frutta da parte del suo bambino non rappresenta un problema dal punto di vista quantitativo (250 ml al giorno) ma senz'altro lo è dal punto di vista qualitativo (molto meglio mangiare frutta fresca che succhi di frutta, naturalmente) e dal punto di vista della definizione del comportamento alimentare (soddisfare la sete con bevande zuccherate: oggi sono succhi di frutta, domani potrebbero diventare bibite, cola e quant'altro). Allora le consiglio di abolire completamente e drasticamente i succhi di frutta (non dovranno essere presenti in casa, né quelli per i piccoli né quelli per i grandi) e passare alla frutta grattugiata (a mano). Inizialmente può utilizzare prevalentemente banana e può allungare con un po' di latte delattosato (che offre una percezione di dolce al gusto ma non è zuccherato). Usi questo latte solo per questo scopo, naturalmente. Poi farà metà banana e metà pera, sempre allungando con latte. Vada così avanti utilizzando anche la mela e tutti i frutti che le offre la stagionalità. Quando arriva ai mandarini resista alla tentazione di zuccherare la spremuta: un paio dovrà berle lei, poi vedrà che saranno accettate. Dopo alcuni mesi passi a preparare una macedonia con pezzi di frutta molto piccoli e succo di mandarino (non usi il succo di limone zuccherato). L'obiettivo finale è quello di mangiare la frutta a pezzi entro i tre anni. Non proponga MAI al bimbo una bevanda diversa da latte, acqua e spremute. Se così farà per i primi 4/5 anni di vita vi sono buone speranze che non diventi un consumatore di bevande zuccherate, e che non abbia quindi mai a che fare con dentisti e nutrizionisti. Cordialmente,

Gentile lettrice, innanzitutto bisogna ben capire cosa intende per dieta estremamente proteica: se assume più di 3 grammi di proteine per chilogrammo di peso corporeo al giorno la sua dieta può definirsi decisamente iperproteica. In questi casi avere le analisi perfette non significa che la funzionalità renale non sia sottoposta a stress: quando le analisi di funzionalità renale si alterano di solito significa che il danno è fatto e difficilmente si può porre rimedio. Tra l'altro mi piacerebbe anche capire con quali strumenti tiene sotto controllo la funzionalità renale: il semplice dosaggio di creatininemia ed azotemia oppure indagini come la clearance della creatinina, dell'urea ecc? La capacità delle analisi di individuare un problema dipende naturalmente anche dal tipo di analisi che si eseguono. Detto questo, le consiglio ovviamente di seguire un'alimentazione normoproteica (inferiore a 2 grammi di proteine pro/chilo/giorno), soprattutto in vista di una gravidanza, epoca in cui una ridotta funzionalità renale potrebbe contribuire all'insorgenza della gestosi. Cordialmente

Gentile lettrice, la sua lettera mi offre spunto per alcune considerazioni generali. Chi le ha detto che la sua dieta deve avere tra le 1.500 e le 1.800 kcal al giorno certamente non l'ha fatto dopo aver svolto un'indagine accurata circa i suoi fabbisogni energetici effettivi (considerando anche l'allattamento), dal momento che se l'avesse fatto le avrebbe dato un valore preciso piuttosto che una forbice che non ha molto significato: 300 Kcal possono fare la differenza tra una dieta ipocalorica (per dimagrire, tanto per capirci) ed una ipercalorica (che fa ingrassare). Se ad esempio il suo fabbisogno energetico giornaliero fosse di 1.700 Kcal, con 1.500 dimagrisce, con 1.800 ingrassa. Detto questo, la sua domanda sarà ovviamente: come faccio a sapere qual è il mio fabbisogno energetico giornaliero? Risposta: il fabbisogno è dato da quello che lei consuma in condizioni basali (metabolismo basale, cioè quello che consumerebbe stando ferma nel letto semplicemente respirando) più il dispendio energetico dovuto all'attività motoria volontaria (di qualsiasi natura) più un altro piccolo valore che si chiama termogenesi indotta dalla dieta (cioè quello che consuma per digerire quello che ha mangiato). Ora, quest'ultimo valore lo assumiamo trascurabile, ma il metabolismo basale ed il dispendio dovuto all'attività motoria vanno calcolati. Come si calcolano? Esistono delle formule, quelle migliori tengono conto anche della percentuale di massa grassa e di massa magra di cui è composto il suo organismo, percentuali che possono essere calcolate a partire da una semplice indagine che si chiama plicometria. Tutto questo per dire che, per fortuna, le persone sono diverse una dall'altra, e che ciò che può andar bene per una persona non necessariamente deve andar bene per l'altra. Per risolvere questo problema esistono in natura i nutrizionisti, che sono perfettamente in grado (mi auguro) di calcolare metabolismo basale, fabbisogno energetico giornaliero e proporre diete adatte a ciascuno con la sua condizione fisiologica (nel suo caso l'allattamento); conoscono anche la composizione degli alimenti in termini di carboidrati, proteine, grassi e tutti i micronutrienti (es. calcio) che sono tanto importanti in certe fasi della vita come appunto l'allattamento e sanno adattare le proposte dietetiche ai gusti di ciascuno ed alla disponibilità del mercato alimentare locale e stagionale. Cordialmente,

Gentile lettrice, come senz'altro saprà la celiachia è una intolleranza che insorge su base autoimmune in soggetti geneticamente suscettibili esposti ad un fattore ambientale (il glutine nella dieta). Sebbene la predisposizione genetica giochi un ruolo importante nel determinare l'intolleranza, la celiachia non è una malattia genetica mendeliana, per cui affermare con certezza che la prole sarà senz'altro affetta non è corretto. Si tratta di condizioni dette "multifattoriali", nelle quali cioè una serie di possibili varianti genetiche si allineano per creare una più o meno forte suscettibilità ad una condizione che comunque per manifestarsi richiede anche l'intervento di un fattore ambientale. Per questo motivo non è possibile fare previsioni a priori circa la probabilità che la sua progenie sarà celiaca; di sicuro, essendolo lei, la loro suscettibilità genetica ad esserlo sarà più alta di quella di una qualsiasi persona della popolazione generale. In ogni caso, nell'eventualità di una nascita, il pediatra sarà ovviamente informato, ed avrà cura di introdurre il glutine al divezzamento con l'opportuna tempistica, oltre che monitorare con attenzione ogni segno clinico possa far sospettare l'intolleranza, la quale, eventualmente diagnosticata (certamente all'insorgenza) e trattata non comporta alcuna conseguenza per la salute e consente di praticare un'alimentazione sana e gradevole, anche nell'età dello sviluppo. Cordialmente,

Gentile Laura, l'interruzione spontanea della sua precedente gravidanza certamente non è stata causata dal sovrappeso. Per quanto riguarda il suo comportamento alimentare se, come immagino, sia di origine recente e non "costitutivo" (mi spiego: se il fenomeno non si è verificato sin da quando era bambina), le consiglio senz'altro di consultare uno psicologo esperto appunto in comportamento alimentare. Cordialmente,

Gentile lettrice, se è sempre stata così di costituzione non vedo problemi ad intraprendere una terza gravidanza partendo da un leggero sottopeso iniziale: come ha potuto notare nelle due precedenti, l'incremento di peso più marcato tende in questi casi a compensare il sottopeso iniziale. Le consiglio di non fare nulla e di affrontare dal punto di vista alimentare l'eventuale terza gravidanza esattamente come le prime due. Cordialmente,

Gentile lettrice, assolutamente nessun problema per le prime settimane di gravidanza. Per quanto riguarda le ultime glicemie aumentano dal momento che si instaura, con l'incedere delle settimane di gestazione, una naturale insulino-resistenza che somma i suoi effetti al suo GDM. Riferisca questi dati di automonitoraggio a chi glieli ha richiesti per valutare l'efficacia del trattamento alimentare; tenga conto che in alcuni casi è consigliato il passaggio all'utilizzo di insulina, che per il GDM è una scelta sicura ed efficace. Cordialmente,