Istmocele, come sapere se c'è una lesione sulla parete interna dell'utero?

Parliamo di un fenomeno non propriamente raro, se consideriamo che il Cleveland Clinic riferisce come tra il 24% e il 70% delle donne che hanno avuto un parto cesareo sviluppano un’istmocele. Vediamo più da vicino di cosa si tratta, come riconoscerlo e come gestirlo.

Cos’è l’istmocele?

La Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (SIEOG) definisce l’istmocele come una “nicchia, tasca o diverticolo che si manifesta come difetto del miometrio nella sede della cicatrice del cesareo”. A seconda dello spessore della parete del deficit miometriale può essere classificato come difetto piccolo o grande ed è l’effetto di un taglio cesareo la cui incisione non guarisce completamente.

Solitamente l’istmocele si manifesta nella zona della parete anteriore del canale cervicale verso il margine sinistro come effetto dell’involuzione fisiologica che interessa l’utero dopo il parto.

Le cause e i fattori

Quando si pratica un taglio cesareo si effettuano due incisioni: una nell’addome e l’altra nell’utero; se quest’ultima non guarisce completamente (così come se si è andate incontro a più incisioni) il tessuto miometriale si assottiglia, favorendo la formazione di una sacca piena di liquido o di sangue.

A determinare il rischio di sviluppare un istmocele ci sono diversi elementi. Questi possono essere distinti in fattori legati alla chirurgia e fattori legati alla paziente. Nei primi rientra la posizione dell’incisione (se troppo bassa sull’utero è maggiore il rischio di formazione di una cicatrice più grande), mentre nei secondi la presenza di un utero retroverso, un BMI elevato e soffrire di ipertensione.

Tra i fattori di rischio rientrano anche il fumare, avere il diabete gestazionale o avere condizioni genetiche che interferiscono o rallentano il processo di guarigione delle ferite. Anche l’intervento di isterectomia, come evidenziato in questo studio, può contribuire alla formazione dell’istmocele.

I sintomi dell’istmocele

Solitamente l’istmocele è asintomatico ma il sintomo principale è il sanguinamento anomalo o postmestruale che può manifestarsi associato a dolore pelvico cronico. Parallelamente l’istmocele può condizionare il ciclo mestruale rendendolo doloroso (dismenorrea) e rendere dolorosi anche i rapporti sessuali (dispareunia).

La causa delle anomalie nel flusso mestruale, come spiegato in un approfondimento dell’Associazione Ostetrici Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI), sono da individuare in un meccanismo di natura meccanica. Il flusso mestruale, infatti, si raccoglie durante l’espulsione verso l’esterno in maniera innaturale nella sacca dell’istmocele da dove viene poi eliminato in maniera intermittente nei giorni successivi. Il ristagno di sangue provoca una proliferazione batterica responsabili di modificazioni organolettiche del flusso mestruale. Questo è alla base del cattivo odore e dell’insorgenza di processi flogistici cronici (infiammazioni persistenti).

Come e quando intervenire?

La diagnosi dell’istmocele si basa su diversi esami strumentali. Innanzitutto un’ecografia transvaginale che consente di verificare la presenza (e lo spessore) della cicatrice e della nicchia uterina. La valutazione ecografica verifica la dimensione del difetto, il volume, lo spessore del miometrio residuo, la forma e la distanza tra l’istmocele e il fondo uterino.

Spesso però l’ecografia consente l’individuazione e la valutazione dei difetti più evidenti; numerosi studi evidenziano come ci sia una maggiore difficoltà nel diagnosticare un istmocele di dimensioni ridotte. Altri esami cui si può fare ricorso sono l’isteroscopia e la sonoisterografia con infusione salina che possono aiutare a individuare e definire la gravità del problema.

A oggi non esiste una terapia medica capace di risolvere efficacemente l’istmocele, tanto che per molte donne vi è il rischio di dover convivere con i sintomi e le conseguenze di questa condizione. Dal punto di vista farmacologico l’assunzione dei contraccettivi orali può rivelarsi utile per regolare il ciclo mestruale e ridurre il flusso sanguino, contribuendo anche a diminuire le dimensioni della nicchia in modo da poter evitare l’intervento chirurgico.

Chirurgicamente l’istmocele può essere trattato mediante resezione isteroscopica (istmoplastica) o laparoscopia. L’isteroscopia consente di rimuovere il tessuto cicatriziale facendo anche defluire il sangue e i liquidi all’interno della nicchia che si è formata. La laparoscopia prevede la rimozione del tessuto cicatriziale e del tessuto della nicchia mediante l’inserimento di un tubo sottile. Nelle forme più gravi si valuta il ricorso all’isterectomia (rimozione dell’utero).

Può essere pericoloso? Rischi e conseguenze

La presenza di un istmocele per quanto spesso asintomatica non è una condizione leggera o trascurabile, soprattutto nella prospettiva di voler cercare una successiva gravidanza. Tra i principali rischi dell’istmocele ci sono l’aumento di infertilità e sterilità secondaria, la placenta previa, la placenta accreta, la rottura dell’utero e lo sviluppo di una gravidanza ectopica.