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Infertilità femminile: diagnosi di sterilità

Nella ricerca delle cause dell’inferitlità femminile, la donna deve essere sottoposta, prima di procedere ad una fase terapeutica, ad un’attenta valutazione. In tal modo, lo specialista può avere un quadro preciso della paziente da un punto di vista ormonale, ovulatorio ed anatomico.

  • Valutazione Esame Ormonale: Dosaggio ematico di LH, PRL, E2, P, T, DHEAS, Androstenedione il 3° giorno del ciclo. Dosaggio ematico di P e PRL il 18° ed il 21° giorno del ciclo
  • Valutazione Ovulazione: Monitoraggio ecografico di un ciclo spontaneo per confermare il dato ormonale di ovularietà, per valutare il muco cervicale (MCS) ed eseguire Post Coital Test (PCT)
  • Valutazione Anatomico Funzionale: Isterosalpingografia, Isteroscopia, Laparoscopia
  • Valutazione Infettivologica: Tamponi uretro-cervico-vaginali completi
  • Valutazione Genetica: Mappa cromosomica 

Screening micro-biologico genito-urinario

Nello studio della paziente infertile è opportuno individuare e trattare le possibili infezioni che possono ostacolare il concepimento. Gli agenti patogeni più frequenti sono:

  1. miceti-diagno11Miceti (ad. Esempio Candida Albicans) che alterando il ph ed il normale ambiente vaginale riduce la sopravvivenza degli spermatozoi e ne ostacola la progressione verso le tube.
  2. micoplasma-diagno12Micoplasmi (ed esempio Ureaplasma U.) che legandosi al flagello degli spermatozoi ne riduce la motilità.
  3. clamidia-diagno13Chlamydia T. responsabile di malattia infiammatoria pelvica e di salpingiti che possono esitare in occlusioni tubariche, formazione di aderenze, la cui presenza può anche alterare i normali rapporti tubo-ovarici.

Inoltre, sono di facile riscontro: E. Coli, Streptococco Agalactiae, Enterococco F., etc.

Una corretta diagnosi microbiologica è anche la condizione fondamentale per poter eseguire gli esami che si basano sull’introduzione in utero di liquidi, come l’Isteroscopia, l’Isterosalpingografia e l’Isterosonografia.

 

CERVICAL SCORE

Lo stimolo estrogenico induce una modificazione del muco cervicale, in termini di densità, filanza e quantità, nonché una progressiva dilatazione dell’orifizio uterino esterno. Indica una possibile prossima ovulazione. A metà ciclo il muco contiene il 95-98% di acqua e deve essere fluido, chiaro, acellulato e abbondante. Se lasciato asciugare su un vetrino deve formare un chiaro disegno a felce. La filamentosità del muco a metà ciclo deve essere di 8-10 cm. La presenza di muco scadente a metà ciclo è una barriera al passaggio degli spermatozoi.

 

Post coital test

Permette di ottenere informazioni sulla recettività del muco cervicale e sulla capacità degli spermatozoi di raggiungere e sopravvivere nel muco. Viene eseguito nel momento in cui si presuppone avvenga l’ovulazione. Si effettua mediante prelievo dal fornice vaginale posteriore e dal canale cervicale entro 2 ore dal rapporto. Il rapporto muco/spermatozoi viene valutato attraverso la conta e la motilità degli spermatozoi presenti a livello vaginale e cervicale.

 

INTERPRETAZIONE DEL POST COITAL TEST SECONDO L’OMS:

  • Almeno 7 spermatozi per camposenza agglutinazioni e con motilità normale: NORMALE
  • 1 – 7 spermatozoi per camposenza agglutinazioni e con motilità normale: DUBBIO
  • Agglutinazione spermatica indipendente dal numero di spermatozoi per campo: SOSPETTA PATOLOGIA IMMUNOLOGICA
  • Spermatozoi assenti o immobili: ANORMALE

Determinazione dello stato ovulatorio

1. Misurazione della temperatura corporea basale
2. Test del muco cervicale
3. Dosaggio del progeserone plasmatico in fase medioluteinica
4. Ecografia
5. Biopsia endometriale

Per la determinazione dello stato ovulatorio, le procedure più comunemente eseguite includono la registrazione della temperatura corporea basale, il test del muco cervicale, il dosaggio del progesterone plasmatico, l’ecografia e la biopsia endometriale.

La temperatura corporea basale va rilevata quotidianamente al risveglio dopo il normale riposo notturno.
Con il test del muco cervicale è possibile valutare le modificazioni quali-quantitative di questo secreto ghiandolare, tipiche del periodo ovulatorio (abbondante, fluido, con filamentosità  > 9 cm e con cristallizzazione a foglia di felce completa).
Il dosaggio del progesterone plasmatico va effettuato nella fase medioluteinica (21°-22° giorno del ciclo ovarico) ed il riscontro di livelli superiori a 30 nmol/l è altamente indicativo di avvenuta ovulazione.
In casi particolari, si ricorre ad indagini strumentali (ecografia) ed al prelievo di un campione endometriale per l’esame istologico (quest’ultimo in grado di rilevare le modificazioni secretorie che si verificano nell’endometrio in caso di ovulazione).

 

Valutazione della temperatura corporea basale

tb-diagno15Il sistema diagnostico più economico e di più facile esecuzione per valutare lo stato ovulatorio è la registrazione della temperatura corporea basale. Tale metodica consente una valutazione indiretta dell’attività  ovarica, dal momento che gli steroidi ovarici agiscono a livello dei centri termoregolatori del sistema nervoso centrale, influenzando la temperatura corporea. In particolare, gli estrogeni determinano una riduzione della temperatura corporea, mentre il progesterone la eleva. Ciò spiega l’abbassamento di 0.5-1 °C rilevabile al momento dell’ovulazione e correlabile al picco estrogenico.

 

 

 

Dosaggi ormonali

Nella fase di studio della coppia infertile, è opportuno effettuare il dosaggio di ormoni specifici (prolattina, gonadotropina e ormoni tiroidei).

1. Prolattinemia

2. Gonadotropine plasmatiche – FSH – Donne in età fertile, tranne che all’ovulazione – Donne in età fertile, all’ovulazione – LH – Donne in età fertile, tranne che all’ovulazione – Donne in età fertile, all’ovulazione

3. Ormoni tiroidei – TSH – T4 – T3.

La prolattina è un ormone prodotto nell’adenoipofisi e contribuisce alla regolazione del ciclo mestruale e della lattazione; livelli plasmatici elevati di prolattina determinano sterilità, amenorrea e galattorrea. In presenza di iperprolattinemia, va sospettata inoltre la presenza di un tumore prolattino-secernente. Elevati livelli di FSH sono indicativi di una disfunzione primitiva dell’ovaio; invece, una bassa concentrazione di questo ormone è riscontrabile nell’ipogonadismo ipogonadotropo.

Al contrario, elevati livelli di LH si riscontrano in donne con ovaio policistico. Frequenti cause di sterilità femminile sono l’iper- e l’ipotiroidismo.

 

Isterosalpingografia, isteroscopia e laparoscopia

Se le indagini volte a valutare lo stato ovulatorio rilevano che quest’ultimo è normale, è opportuno eseguire dei test diagnostici specifici (post coital test, isterosalpingografia, laparoscopia).

Isterosalpingografia

È un’indagine strumentale che prevede l’iniezione in utero di un mezzo di contrasto radiopaco, la cui progressione nelle tube può essere seguita mediante esame radiografico. In tal modo, è possibile valutare la pervietà e la morfologia tubarica, nonché ricercare eventuali malformazioni o patologie uterine.

Isteroscopia

Esame basato sulla visualizzazione diretta della cavità  uterina mediante l´introduzione di un´ottica collegata ad una telecamera. Permette la diagnosi di patologie malformative congenite della cavità  uterina o l´eventuale presenza di neoformazioni.

Laparoscopia

Consiste nell’introdurre, in anestesia generale, un endoscopio nella cavità addominale attraverso una piccola incisione praticata in prossimità dell’ombelico. Si insuffla poi anidride carbonica in modo da distendere la cavità addominale e separare i vari organi in essa contenuti. La laparoscopia consente la visione diretta delle ovaie, delle tube e della superficie esterna dell’utero. Pertanto, è possibile individuare eventuali cisti ovariche, aderenze e foci di endometriosi. Inoltre, con la laparoscopia è possibile valutare lo spandimento in cavità addominale di un colorante iniettato dall’esterno mediante un isteroiniettore (salpingocromoscopia) e, quindi, verificare la pervietà tubarica.

 

Mappa cromosomica

Particolarmente indicata nel caso di poliabortività al fine di individuare traslocazioni Robertsoniane o in ogni modo nel caso di programmi di fecondazione in vitro.

 

Calendario delle indagini da praticarsi a data fissa

Mentre alcune delle indagini praticate al fine di diagnosticare un’eventuale condizione di sterilità vanno effettuate nelle diverse fasi del ciclo mestruale (rilievo della temperatura corporea basale, test del muco cervicale), altre devono essere eseguite a data fissa. Tra queste ultime possiamo ricordare l’isterosalpingografia, il post coital test, gli esami ecografici, i dosaggi ormonali, la laparoscopia e la biopsia endometriale.

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