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 La
gravidanza
IL
PARTO NATURALE
Durante
la gravidanza, il collo dell'utero è chiuso in maniera
"ermetica". A partire dalla trentottesima settimana, il
collo inizia a raccorciarsi per effetto delle contrazioni
preparatorie.
La
data
presunta del parto, comunque, è soltanto indicativa. Il
travaglio, infatti, può cominciare anche 15 giorni prima o ritardare
di una decina (soprattutto il primo). Ogni parto e ogni travaglio,
infatti, seguono un loro corso e non esiste una “tabella di
marcia” che sia valida per tutte le donne.
In
ogni caso, alcuni segnali, dalle fitte alle contrazioni, indicano
l'inizio delle doglie, ma vanno però distinti dai falsi allarmi.
Nei
giorni precedenti
Non
esistono regole fisse che preannuncino l'inizio del travaglio; ci sono
tuttavia alcuni segnali che possono indicare che il bimbo nascerà
presto; alcuni di questi possono manifestarsi qualche giorno prima
dell'inizio del travaglio. Ecco quali:
La
comparsa di doloretti
Si
tratta di dolori simili a quelli mestruali che coinvolgono anche la
parte bassa della schiena: è probabile che il travaglio abbia inizio
nel giro di qualche giorno. Comunque, è consigliabile distrarsi,
aspettare e, soprattutto, non allarmarsi: l'utero si sta semplicemente
preparando.
Questo
lasso di tempo durante il quale ci sono questi sintomi è il
cosiddetto periodo prodromico, durante il quale il feto si impegna nel
bacino e incunea la testa nel canale uterino: la donna in questa fase
avverte una sensazione di peso nella parte inferiore dell’addome e
nella regione lombare e aumenta ulteriormente lo stimolo a urinare
spesso, mentre migliora la respirazione per la minore pressione
esercitata sul diaframma.
Sia
le nullipare (donne al primo parto) che le pluripare (donne che hanno
avuto parti multipli) andranno incontro alla fase prodromica, che si
annuncerà con contrazioni gravidiche, ritmiche e dolorose, della
durata media di 2-3 ore. Esse si avvertono soprattutto nelle ore
serali o notturne, possono presentarsi anche per qualche giorno e
comportano a volte una perdita di muco dai genitali.
Il
distacco del tappo mucoso
La
perdita del tappo mucoso non provoca dolore e perciò può passare
inosservata se, per esempio, si verifica mentre si va in bagno. Il
tappo mucoso è costituito dal muco che fino a quel momento chiudeva
il collo dell'utero isolando la cavità uterina dall'ambiente esterno.
Si tratta di una perdita di consistenza gelatinosa (più densa delle
perdite vaginali che compaiono in gravidanza) e può essere striata di
rosa o di rosso. La presenza di gocce di sangue è dovuta alla rottura
dei vasi capillari che si verifica quando l'utero comincia a
dilatarsi.
IL
TRAVAGLIO
Per
travaglio di parto si intende quell’insieme di fenomeni, meccanici e
dinamici, fra di loro integrati, che conducono all’espulsione del
feto e dei suoi annessi (ad esempio la placenta) dall’organismo
materno. La
sua insorgenza coincide con l’inizio delle contrazioni dolorose
associate alle modificazioni anatomiche del collo uterino che via via
si appiana e si dilata (fenomeni dinamici).
Una
nullipara potrà avere un travaglio di 6 ore, vale a dire più lungo
di quello di una pluripara che si aggira invece sulle 2-3 ore. I
motivi di questo diverso comportamento vanno ricercati in una maggiore
rigidità del canale del parto e in un’attività uterina in molti
casi inefficace. Quest’ultima causa, in particolare, può essere
responsabile anche dei parti operativi (cesarei), che si presentano
con maggiore frequenza nelle nullipare. Essi possono tuttavia essere
in larga parte evitati con la somministrazione di ossitocina
(l’ormone fisiologico in grado di aumentare le contrazioni uterine).
Per
convenzione durante il travaglio di parto si distinguono tre stadi:
1°
STADIO: dall’inizio del travaglio alla dilatazione completa della
cervice (fase dilatante);
2°
STADIO: dalla dilatazione completa della cervice al parto (fase
espulsiva) ;
3°
STADIO: dal parto all’espulsione della placenta (secondamento).
Durante
il primo stadio si distinguono inoltre (Freedman):
UNA
FASE DI LATENZA: dall’inizio di contrazioni uterine regolari
all’inizio della fase attiva (3 - 4 cm. di dilatazione) ed UNA FASE
ATTIVA: dai 3 - 4 cm. di dilatazione fino alla dilatazione completa.
Quando
andare in ospedale
È
perfettamente inutile precipitarsi all’ospedale, soprattutto se è
vicino, al primo accenno di
contrazioni. Qui riporteremo una regola generale che tiene conto di
intensità e durata
delle
contrazioni:
In
base alla frequenza...
Misurare
la frequenza e la durata delle contrazioni dalla loro comparsa, usando
un orologio con lancetta dei secondi. La frequenza va controllata
misurando l'intervallo tra una contrazione e quella successiva; di
solito, all'inizio è tra i 30 e i 15 minuti.
...e
alla durata
La
durata si calcola da quando comincia a quando finisce ogni singola
contrazione. Di solito, all'inizio e di circa 15-20 secondi. É
consigliabile andare in ospedale quando le contrazioni si succedono a
circa una distanza di 5-10 minuti (dipende da quanto dista l'ospedale,
se è vicino ci si può avviare quando l'intervallo è pari a circa 4
minuti) e quando hanno una durata di 40-50 secondi circa.
Andare
subito in ospedale se:
......
si è in preda all'ansia per motivi caratteriali. L'importante è
sentirsi a proprio agio per affrontare al meglio l’esperienza del
parto.
......
compaiono perdite di sangue rosso vivo: possono essere dovute a un
problema della placenta che va affrontato subito.
......
si rompono le acque anche se non sono ancora cominciate le
contrazioni. Con la rottura delle acque, il bebè non è più difeso
dall'ambiente esterno ed è indifeso verso possibili infezioni.
FASE
DILATANTE
Durante
il travaglio, per mezzo delle contrazioni, la cervice si dilata,
aprendo così il passaggio al bambino. La fuoriuscita del bebè è
favorita dalla disposizione della muscolatura dell'utero: il piccolo
non riuscirebbe ad uscire se la muscolatura della parte inferiore
opponesse una resistenza uguale e contraria a quelle impressa dal
fondo dell'utero. In pratica, l'utero non si indurisce in modo
uniforme, ma la contrazione della parte superiore spinge il piccolo
verso quella inferiore, più morbida e debole perché dotata di un
fascio muscolare molto sottile (quasi un movimento a onda). Durante
tutto il travaglio, il bambino viene “massaggiato” ad ogni
contrazione.
L'utero si indurisce per poi rilassarsi completamente
durante l'intervallo successivo e il continuo alternarsi di
compressioni e rilassamenti agisce sul bebè come un massaggio che
stimola tutte le funzioni del suo organismo preparandolo alla nascita.
Quando
inizia il travaglio vero e proprio, il collo dell’utero si appiana
completamente, cioè fa un tutt'uno con la parete uterina, e grazie
alle contrazioni sempre più intense che stirano le sue fibre
muscolari, si dilata fino ad arrivare a circa dieci centimetri di
diametro. In questo modo utero e vagina formano il canale del parto
attraverso cui uscirà il bambino.
Fino
ai quattro-sei centimetri di dilatazione (prima fase) di solito le
contrazioni sono abbastanza distanziate e sopportabili. È nella
seconda fase del travaglio che diventano più dolorose e ravvicinate,
e portano il collo dell'utero a dilatarsi completamente. Questa fase
può durare da trenta minuti a due ore e per la mamma è più
impegnativa perché le contrazioni si susseguono con un ritmo serrato
e si fa fatica a recuperare le forze nell'intervallo fra l'una e
l'altra.
Le
due fasi
La
prima parte del travaglio è in genere più lunga, mentre gli ultimi
"centimetri" di dilatazione si acquistano in tempi più
veloci. Le contrazioni si fanno più forti e si avvicinano una
all'altra man mano che la nascita diventa imminente. Quando la
dilatazione della cervice (collo dell'utero) è attorno agli 8-10
centimetri le contrazioni possono essere molto intense (possono durare
90 secondi e più) e molto vicine tra di loro (ogni uno-due minuti
circa). Le contrazioni come abbiamo detto sono più forti nel fondo
uterino (la parte alta). In basso, lo spessore della muscolatura
dell'utero è infatti minore e molto scarso nel segmento inferiore
(collo dell'utero).
Durante
la prima fase di solito si rompono spontaneamente le acque. Se le
membrane restano ancora integre e il collo dell’utero si è aperto
di 4-5 cm, deve essere eseguita l’amnioressi, cioè la rottura
provocata delle acque. È infatti importante conoscere l’aspetto del
liquido amniotico, che offre sempre una buona indicazione delle
condizioni fetali per tutta la durata del travaglio (un liquido tinto
di verde ad esempio può segnalare una sofferenza fetale).
Se
dopo tre ore dall’amnioressi la dilatazione non procede di almeno 1
cm all’ora, il travaglio può essere accelerato dalla
somministrazione di ossitocina. Questo ormone può essere dato con
sicurezza ad una nullipara che ha in grembo un solo feto, il quale si
presenta in posizione fisiologica nel canale del parto e in un
contesto di membrane già rotte e liquido amniotico limpido (o tinto
con meconio, quindi verde, a cui
però si associa però un’ecografia normale). Anche una donna
che ha già avuto altri figli può tuttavia beneficiare di questo
ormone. L’uso dell’ossitocina è comunque controindicato quando il
nascituro si presenta di fronte o in posizione podalica (vale a dire
non a testa in giù) o quando le membrane sono ancora integre.
A
metà del periodo dilatante, vale a dire quando il collo dell’utero
si è aperto di 3-4 cm si può eseguire l’anestesia epidurale, che
comporta l’introduzione di un anestetico locale nello spazio
compreso tra le vertebre lombari.
La
fase finale del travaglio dura in genere da 30 minuti a due ore ed è
la più difficile da sopportare, poiché tra una contrazione e l'altra
non si fa in tempo a riposare. Quando il collo dell'utero è dilatato
al punto da combaciare con la circonferenza della testa del bambino,
inizia la fase espulsiva, ossia quella delle spinte.
Il
periodo dilatante ha una durata variabile da 2 a 8-10 ore.
FASE
ESPULSIVA
Mediamente
questa fase dura da 30 minuti a 1-2 ore.
Questo
stadio inizia quando ormai il collo dell’utero si è dilatato
completamente e ha il compito di far procedere il nascituro lungo il
canale del parto. Il canale del parto è una struttura muscolo-mucosa,
composta dalle ossa del piccolo bacino, rappresentate davanti dal
pube, di lato prevalentemente dall’ischio e dall’ileo (parti
dell’osso dell’anca) e dietro dal sacro e dal coccige
(che
sono segmenti della colonna vertebrale).
Il
canale del parto (fig.1) primo fattore da prendere in considerazione
nella dinamica del parto, è costituito dalle ossa del bacino ed è
rivestito internamente da muscoli rappresentati nella parte più
craniale, dai muscoli del bacino e, nella parte più distale dai
muscoli del pavimento pelvico. La localizzazione di tali muscoli e
l’azione che essi esercitano hanno un ruolo determinante nella
fenomenologia del travaglio e del parto.
Nella
prima fase, che dura al massimo un’ora, la vagina non è ancora
distesa e la partoriente non sente la necessità di spingere. Se il
parto deve essere effettuato d’urgenza, è questo il momento di
effettuare il cesareo.
La
seconda fase di questo stesso periodo comincia invece dal momento in
cui la testa del feto raggiunge il pavimento pelvico e si conclude con
la nascita. Di solito le contrazioni che si avvertono non sono
dolorose, perché le fibre del collo dell’utero si sono ormai
dilatate.
Le
contrazioni dunque sono molto diverse da prima e l'intervallo tra
l'una e l'altra di solito è più lungo rispetto alla fase precedente.Si
evidenzia invece un impulso ad espellere, perché la testa del feto,
scendendo lungo il canale del parto, schiaccia l’ampolla rettale
conferendole il cosidetto “premito”. Se la partoriente non avverte
questa sensazione, può darsi che la testa del feto sia troppo grossa
o messa in posizione non fisiologica. Questo inconveniente viene di
solito evidenziato già durante la fase dilatativa. L’ostetrica
determina infatti la posizione della testa fetale in base alla
disposizione delle fontanelle e delle suture del cranio che avverte al
tatto. In questo modo è al corrente se la testa del nascituro è
girata a destra piuttosto che a sinistra, se è completamente flessa o
perfettamente calibrata, cioè messa sul giusto piano per scendere
lungo il canale del parto.
In
ogni caso l’ostetrica non inviterà la partoriente a spingere finché
la testa del feto non abbia raggiunto il pavimento pelvico. Dopo aver
escluso una presentazione anomala del nascituro, si procederà
tuttavia all’infusione di ossitocina se è trascorsa un’ora nelle
nullipare, e mezz’ora nelle pluripare. Se nonostante la
somministrazione dell’ormone la situazione rimane immutata, si
renderà necessaria l’esecuzione del taglio cesareo.
La
donna viene invitata a spingere dall'ostetrica o dal ginecologo
proprio durante la contrazione per assecondare i movimenti del bambino
e il lavoro
dell'utero.
Le spinte, affinché siano efficaci, devono essere il più possibile
lunghe e continue ed effettuate “di pancia”.
Proprio
un istante prima che il bambino nasca, il medico potrebbe eseguire
un'incisione con una speciale forbice che serve a facilitare la
fuoriuscita del piccolo ed evitare lacerazioni del perineo
(episiotomia).
Esistono due tipi di episiotomia: la prima si chiama
"mediana"; il taglio è centrale, e procede dalla vagina
verso l'ano. Non incide i muscoli ma solo la cute e la mucosa
vaginale.
Il secondo tipo è detta "paramediana", ed è più
ampia e più profonda: il taglio va dalla vagina verso la natica
destra in diagonale e oltre alla cute e alla mucosa vengono incisi i
muscoli. I punti vengono applicati in anestesia locale; quelle
esterni, sulla cute e poi ci sono quelli interni, per gli strati più
profondi: mucosa vaginale e fasce muscolari. In quasi tutti i punti
nascita viene usato filo riassorbibile, che si scioglie da solo nel
giro di qualche giorno.
Il
feto continua a scendere, la testa ruota internamente, per poi
estendersi e comparire a livello vulvare. Una volta uscita, la testa
tende a ruotare esternamente ed a ciò segue una rotazione opposta del
tronco. In questo modo, lentamente, compariranno le spalle, uscite le
quali il corpo del feto viene facilmente eliminato all'esterno
Fig.1
(Fase del parto)
Fig.2
(particolare della rotazione del feto durante la
progressione lungo il
canale del parto)
Fig.3
(Fase del parto)
Fig.4
(espulsione del feto)
Dopo
che il neonato è stato espulso, le contrazioni uterine si
interrompono per circa un quarto d’ora, per poi riprendere per circa
mezz’ora allo scopo di espellere la placenta (periodo del
secondamento). In condizioni di normalità, dopo 10-20 secondi dalla
nascita, si reciderà il funicolo ombelicale e si somministreranno 5
unità di ossitocina. Si completerà l’aspirazione del muco che
fuoriesce dal naso del neonato che verrà coperto e posato in grembo
alla madre.
FASE
DEL SECONDAMENTO
La
fase dura da 5 minuti a mezz’ora circa. Dopo
l'espulsione del feto, il volume uterino si riduce notevolmente e
compaiono vigorose contrazioni. Essendo la placenta poco elastica non
riesce a adattarsi a queste nuove dimensioni dell'utero, tanto da
staccarsi dalla decidua e da essere espulsa all'esterno. Si formerà
un ematoma tra la placenta e la decidua conseguente al distacco dei
due foglietti. L'espulsione della placenta prende il nome di
secondamento e dura circa quindici minuti. Avvenuta l'espulsione della
placenta, compare il post partum, periodo in cui abbiamo l'emostasi
(fuoriuscita di sangue) a livello del distacco placentare.
L'ostetrica
o il ginecologo esamineranno la placenta con cura, per assicurarsi che
sia intera. Se c'è un minimo dubbio, esploreranno l'utero per vedere
che non siano rimasti frammenti; se ciò avviene, infatti, è più
probabile il rischio di emorragie. Per questo motivo in alcuni
ospedali la mamma dopo il parto viene fatta alzare e accompagnata a
piedi nella stanza del reparto: la forza di gravità favorisce
l'eliminazione di eventuali particelle estranee. L'utero in questa
fase rimane contratto in modo da evitare eccessive perdite di sangue.
Per favorire la sua contrazione spesso il medico pratica un'iniezione
di ossitocina, l'ormone responsabile delle contrazioni uterine.
Questo periodo dura circa due ore, infatti la mamma viene
tenuta sotto osservazione per eventuali complicazioni. Trascorse le 2
ore il fenomeno del parto può considerarsi concluso.
Francesca
Gallone
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