L'uso routinario dell'ecografia e del dosaggio plasmatico della BhCG ha reso molto più semplice la diagnosi precoce di gravidanza e delle sue possibili complicanze iniziali.
Molti anni fa (ma neanche poi tanti), la diagnosi di gravidanza si basava su segni soggettivi, sull’esame fisico ginecologico e sul test di gravidanza classico, eseguito sulle urine. La certezza di uno stato gravidico non poteva essere precoce ed anche le eventuali patologie della gravidanza iniziale passavano a volte inosservate.
Negli ultimi anni l’uso routinario dell’ecografia e del dosaggio plasmatico della Beta hCG ha reso molto più semplice la diagnosi precoce di gravidanza e delle sue possibili complicanze iniziali.
Esamineremo singolarmente questi due presidi, per poi correlarli.
La beta subunità della gonadotropina corionica (Beta hCG) è una sostanza ormonale che viene prodotta dal trofoblasto al momento dell’impianto dell’embrione in cavità uterina. Dopo “l’incontro” fra lo spermatozoo e l’ovulo avvenuto nella tuba, l’embrione migra in cavità uterina e normalmente si impianta.
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Da questo momento in poi la Beta hCG inizia ad essere prodotta e raggiunge concentrazioni plasmatiche dosabili anche all’epoca della attesa mestruazione, a volte anche prima. I suoi valori di solito raddoppiano ogni due giorni per valori plasmatici inferiori alle 1200 UI, ogni tre giorni per valori compresi fra le 1200 e le 6000 UI ed ogni quattro giorni oltre le 6000 UI.
Il range di variabilità delle Beta hCG è elevato e quindi sarebbe opportuno effettuare spesso i dosaggi, ogni 3 o 4 giorni, per poterla correttamente valutare in caso di necessità (valori in discesa, stazionari oppure in salita). Un singolo valore apparentemente normale, ma in regressione, può indicare per esempio un aborto interno o quantomeno problemi embrionali.
Nella gravidanza extrauterina i valori di incremento della Beta hCG risultano quasi sempre inferiori alla norma. Anche nel cosiddetto uovo chiaro, caratterizzato dalla presenza della camera ovulare ma dalla assenza dell’embrione, la BhCG tende ad essere in genere più bassa, anche se con notevole variabilità individuale.
Viceversa valori aumentati della Beta hCG spesso caratterizzano gravidanze gemellari o plurime o casi di mola vescicolare o di altre patologie degenerative del trofoblasto.
Dopo lo “scoppio” del follicolo (ovulazione) caratterizzato dalla fuoriuscita dell’ovulo, il follicolo stesso si trasforma in corpo luteo, struttura quasi sempre ben riconoscibile all’ecografia e color doppler.
Nel caso in cui l’ovulo non venisse fecondato, il corpo luteo poco prima del ciclo successivo regredisce. In presenza di stato gravidico viceversa, tale struttura manterrà la sua funzionalità sostenendo la gravidanza dal punto di vista ormonale fino a circa la fine della 12^ settimana.
Identificare un corpo luteo attivo con il tipico alone vascolare nel periodo delle attese mestruazioni, può rappresentare a volte un segno indiretto di gravidanza. Analogamente alla “scadenza del mese” la parte interna dell’utero, l’endometrio, presenta ecograficamente, non sempre ma spesso, aspetto lievemente differente in caso di gravidanza.
Anche l’utero stesso potrebbe già presentare in gravidanza inizialissima, aumento delle dimensioni e della vascolarizzazione al color doppler. Una volta impiantato in cavità uterina, l’embrione, continua la sua frenetica attività di sviluppo fino alla formazione di una cavità liquida, la cavità corionica o camera ovulare.
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Prima della comparsa di tale cavità di dimensioni adeguate, identificare l’embrione ecograficamente è cosa ardua, possibile in alcuni casi con eco transvaginale ad alta risoluzione.
Il periodo di visualizzazione delle camera è estremamente variabile e dipende molto dalla potenza dell’apparecchiatura utilizzata e dalla capacità che ha il soggetto a farsi attraversare in maniera ottimale dagli ultrasuoni (la cosiddetta ecogenicità).
In media con ecografia sovrapubica la camera sarà visibile alla 6^ settimana (a volte anche prima, occasionalmente anche dopo) mentre con eco transvaginale la sua visualizzazione verrà anticipata di circa una settimana. In questa fase compito dell’ecografia sarà quello di riconoscere la camera e differenziarla da una pseudocamera che a volte caratterizza la gravidanza extrauterina, e di valutare la sede d’impianto, la forma e l’aspetto generale della camera ovulare stessa.
Successivamente, dopo circa una settimana, si potrà visualizzare il battito. Il battito di un embrione sano è accelerato raggiungendo anche i 150 battiti al minuto. Anche se in genere tali frequenze si raggiungono in epoche più avanzate di gravidanza.
Al momento della scoperta del battito la frequenza cardiaca fetale si aggira intorno ai 100 battiti al minuto, a volte anche un po’ meno. In particolare, all’8^ settimana il battito fetale è di circa 100 battiti al minuto, alla 10^ settimana circa 175 battiti al minuto, alla 15^ settimana circa 150 battiti al minuto, alla 20^ settimana circa 140 + o – 20 battiti al minuto, e verso il termine 120 + o – 20 battiti al minuto. Un corretto battito cardiaco fetale rappresenta anche un indice di benessere fetale.
La diagnosi certa ed inequivocabile di gravidanza si può quindi definire solo al momento della visualizzazione della camera ovulare. Prima di tale momento gli ultrasuoni possono fornire un orientamento, anche se spesso attendibile.
L’ecografia inoltre rappresenta metodica insostituibile nella diagnosi di eventuali complicanze, come per esempio della minaccia d’aborto, dell’uovo chiaro e della gravidanza extrauterina.
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Può risultare utile correlare il valore plasmatico della Beta hCG con l’immagine ecografica. Con zona discriminatoria della Beta hCG si indica infatti il valore di questo ormone oltre il quale la camera ovulare dovrà essere necessariamente visibile all’ecografia.
Tale valore però varia notevolmente in base alla ecogenicità della paziente, all’apparecchiatura utilizzata e all’approccio utilizzato (eco sovrapubica o transvaginale). Con apparecchiare di media potenza tale valore è di circa 6000 UI per la via sovrapubica e di circa 2000 UI per le scansioni transvaginali.
Con apparecchiature di classe superiore tali valori saranno ovviamente più bassi. La non visualizzazione della camera oltre il valore di BhCG discriminatorio può indicare problemi come una gravidanza extrauterina o un aborto interno precoce. Occorrerà però estrema prudenza nei giudizi a causa della menzionata variabilità individuale.
A volte infatti, in casi limite, l’unico mezzo per poter effettuare una diagnosi corretta consiste nel ripetere l’ecografia dopo una settimana e nell’effettuare dosaggi della Beta hCG ogni due o tre giorni.
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