|
Vari
Argomenti
MENOPAUSA
Si
tratta dell'evento fisiologico che segna nella donna il termine
dell'età fertile, cioè il venir meno dell'attività ovarica, in cui
le ovaie non producono più follicoli e non producono più gli
estrogeni, cioè gli ormoni femminili principali, la cui conseguenza
più vistosa è la scomparsa delle mestruazioni.
Nella maggior parte dei casi la menopausa si presenta intorno ai 50
anni con un intervallo di normalità tra i 45 ed i 53 anni. Nei casi
in cui si manifesti tra i 40 ed i 45 anni si parla di menopausa
prematura, mentre se compare prima dei 40 anni si parla di menopausa
precoce. L'insorgenza dopo i 53 anni caratterizza invece la
cosiddetta menopausa tardiva.
È giusto precisare che la menopausa in sé non è una malattia, ma
rappresenta un momento fisiologico (quindi assolutamente normale) che
nella donna segna il termine dell'attività riproduttiva.
Cause
Quando cessa l'attività ovarica e vengono a mancare gli estrogeni, il
ciclo mestruale diventa irregolare fino a scomparire del tutto.
Contrariamente a quanto si crede, l'età in cui cessano le
mestruazioni non dipende da quella della prima mestruazione o menarca.
Infatti, anche se negli ultimi decenni l'età dello sviluppo è
diventata sempre più precoce, la media dell'età del climaterio non
è cambiata apprezzabilmente (nei paesi industrializzati è circa 51
anni); allo stesso modo non sono influenti fattori come l'altezza, il
numero di figli o il fatto di avere usato contraccettivi orali
(pillola anticoncezionale). Al contrario, è ormai accertato che il
fumo può far anticipare anche di tre anni la menopausa, persino in
chi ha smesso di fumare. Anche l'asportazione chirurgica del solo
utero (isterectomia) ha un effetto simile. In definitiva
l'unico elemento che può aiutare a determinare approssimativamente
quando si presenterà la menopausa è l'età alla quale si è
presentata per la madre, in quanto si tratta di un
"traguardo" determinato geneticamente.
Sintomi
Con l'avvicinarsi della menopausa il flusso mestruale diminuisce per
poi scomparire completamente. Inizialmente la menopausa comporta
sintomi fastidiosi, ma innocui, come vampate di calore,
ipersudorazione, palpitazioni, arrossamento del viso, senso di
affaticamento, alterazioni dell'umore, insonnia, secchezza della
mucosa vaginale conseguente alla cessata produzione di estrogeni che
rende i rapporti sessuali lievemente dolorosi. Poi si instaura una
tendenza ad aumentare di peso (avviene nel 60% dei casi). Anche questo
meccanismo è fisiologico e si può considerare in parte come una
protezione naturale: il grasso corporeo, infatti, consente
all'organismo di trattenere più a lungo gli estrogeni.
La menopausa segna soprattutto la fine della protezione del sesso
femminile di fronte alle malattie vascolari (fino a questo periodo la
donna è meno esposta dell'uomo) e apre la fase in cui lo scheletro si
indebolisce, esponendosi a rischio di fratture (osteoporosi).
Se infatti i sintomi che, in modo diverso, affliggono le donne che
affrontano la menopausa sono destinati a diminuire di intensità, fino
a scomparire del tutto senza lasciare conseguenze, la carenza ormonale
fa sentire sempre più il proprio peso nei confronti di ossa, vasi
sanguigni e cuore.
Diagnosi
Clinicamente, la diagnosi di menopausa si pone quando una donna non ha
più mestruazioni da 12 mesi consecutivi, termine oltre il quale la
donna può sospendere con tranquillità qualsiasi forma di
contraccezione. Talvolta essa si verifica bruscamente, cioè
all'improvviso cessano le mestruazioni, ma spesso ciò è preceduto da
una serie di alterazioni della durata del ciclo che caratterizzano la
cosiddetta premenopausa. Generalmente si hanno dei salti nel
ciclo per cui le mestruazioni si riscontrano anche dopo 2 o più mesi
di intervallo. In questa fase, legata soprattutto alla riduzione della
componente ormonale progestinica, si ha talvolta una stimolazione
estrogenica persistente che agisce sull'endometrio (mucosa che riveste
l'utero internamente) determinandone un suo ispessimento non
fisiologico, per cui l'aggiunta di un piccolo aiuto farmacologico può
consentire una regolarizzazione del flusso ed evitare così possibili
problemi. Al momento in cui (anche con l'aiuto di farmaci) il ciclo
mestruale si arresta completamente, è molto probabile che si tratti
di una vera condizione menopausale, e ciò può essere confermato
dall'esecuzione di alcuni esami ormonali.
Nel caso di una donna cui sia stato asportato l'utero, invece, per
stabilire il declino della funzionalità ovarica è necessario
ricorrere al dosaggio ematico dell'ormone follicolo-stimolante o FSH.
Terapia
Prima di addentrarsi nella
terapia della menopausa, si ritiene opportuno qualche breve cenno di
storia. I primi ad interessarsi, seriamente, al problema furono gli
americani, che già dagli anni quaranta iniziarono una terapia con gli
estrogeni coniugati, ponendo in discussione il trattamento androgeno
fino allora attuato dimostratosi particolarmente efficace nel
combattere le vampate di calore.
La terapia estrogena fu altrettanto
valida, senza mostrare quei segni di virilizzazione degli androgeni
(ipertrofia del clitoride, crescita di peli superflui, modificazione
della voce ecc.). Ciò che determinò il successo della nuova terapia
furono i risultati d’alcune ricerche su donne in trattamento con
estrogeni: si osservò che dopo dieci anni, si era avuto una
diminuzione media della statura di soli 2 cm, contro i 10 cm delle
donne non trattate.
In Italia, tuttavia, tale terapia trovò una certa
resistenza e solo negli anni 60 iniziò ad affermarsi, soprattutto
grazie all’apertura di centri per lo studio e la cura della
menopausa. Uno dei primi, se non il primo in assoluto, fu organizzato
alla Clinica Mangiagalli di Milano, sotto la direzione del
Prof. G.B. Candiani. Da quel momento molte cose cambiarono e la cura
della menopausa entrò a far parte del capitolo assai più vasto della
medicina preventiva.
I medici generici, dapprima alquanto scettici,
iniziarono finalmente ad interessarsi al problema, tanto che oggi si
può affermare che tutti i medici, soprattutto quelli delle nuove
generazioni, sono schierati a favore di una terapia preventiva dei
disturbi menopausali. Rimane un problema, di non poco conto, che,
nonostante l’apertura di numerosi centri, in pratica, in tutti i
maggiori ospedali italiani, il numero delle donne che si sottopongono
alla terapia sostitutiva è, percentualmente, assai più basso
di quello che si ritrova nel resto del mondo occidentale.
Si stima che
negli Stati Uniti si raggiunga il 50-60%, nei paesi del Nord Europa il
30-40%, mentre, dai dati più recenti in Italia, si praticherebbe in
meno del 5%. Risultato di questa condizione è che le donne italiane
con una vita media di 85 anni, di poco superiore a quella delle
americane e delle altre europee, hanno un tasso d’invalidità
nettamente superiore. Vi è quindi ancora molta strada da compiere in
questo campo. La terapia potrebbe già iniziare nella fase di
premenopausa, non solo per regolare i cicli ma anche per prevenire
un’eventuale patologia legata al relativo aumento dello stimolo
estrogeno (endometriosi, fibromiomi uterini, polipi endometriali
ecc.).
In questi casi si usano gli ormoni progestativi,
somministrandoli nella seconda fase del ciclo (dal 15° al 24°
giorno). Al momento della menopausa, con la comparsa della
sintomatologia soggettiva più imponente (vampate di calore, spesso
accompagnate da sindrome depressiva), occorre passare sicuramente agli
estrogeni, accompagnati da progestinici, a scopo protettivo della
mucosa endometriale. Nella postmenopausa si prosegue con tale terapia,
integrandola o riducendola secondo i casi, cercando di personalizzarla
il più possibile, in rapporto alla sintomatologia individuale ed al
grado d’accettazione da parte della donna stessa. Si pensava che
tale trattamento non dovesse superare i cinque anni dopo la menopausa
ed al massimo fino ai sessant’anni d’età. Oggi si preferisce, in
caso di necessità, una terapia più lunga anche fino ai
settant’anni. Tale atteggiamento è particolarmente indicato per
combattere l’osteoporosi che è la prima causa d’invalidità. Vi
è solo un problema: la terapia funzionerebbe solo se ancora vi
fossero i recettori, che resterebbero attivi solo nel caso in cui vi
fosse stata una continua somministrazione d’estrogeni. Risultato di
tale ipotesi e che gli estrogeni andrebbero somministrati anche in
assenza di segni d’osteoporosi o di una sindrome menopausale.
Alcuni
ricercatori, tuttavia, hanno curato osteoporosi tardiva in pazienti
mai sottoposte a terapia estrogena, pare, con buoni risultati. Queste
ricerche sono ancora in corso e si spera si concludano positivamente.
Prima di somministrare la terapia estrogena sostitutiva, tuttavia,
occorre sottoporre la paziente ad un accurato esame ginecologico (con
pap-test e palpazione della mammella) e clinico (controllo di peso,
altezza e pressione arteriosa) seguito da esami ematici, focalizzati
su funzionalità epatica, assetto lipidico, quadro coagulatorio ed
ematico ed ogni altro esame che si rendesse necessario in base ai
risultati dell’esame clinico e dell’anamnesi patologica prossima,
remota e familiare della paziente.
Altro dato importante è la
valutazione del gradimento da parte della donna per tale tipo di
terapia, dopo aver spiegato con la massima accuratezza i vantaggi e,
con estrema sincerità, eventuali effetti secondari. Inutile negare
che tale terapia possa presentare dei rischi, come, d’altra parte,
tutte le terapie, anche le più, apparentemente, innocue.
Si farà così
un bilancio, ponendo da una parte i rischi dall’altra i benefici e
solo nel caso di una prevalenza di quest’ultimi si procederà alla
prescrizione. I controlli clinici saranno effettuati almeno ogni sei
mesi, gli esami ematici ogni anno, la MOC vertebrale e femorale (per
la valutazione del depauperamento osseo del calcio) e la mammografia
ad intervalli di uno o due anni, secondo i casi.
Altri esami che
potrebbero rendersi
necessari, durante la terapia, sono la biopsia endometriale con
aspirazione (VABRA) e l’ecografia con sonda vaginale (per la
valutazione dello spessore dello strato endometriale). Altri farmaci
complementari sono: il calcio, la vitamina D attivata, fitoestrogeni e
bifosfonati. Il trattamento deve essere il più possibile
personalizzato alla singola paziente e la sua durata deve dipendere da
diversi fattori, come l’intensità dei sintomi, la risposta alla
terapia, gli obiettivi a lungo termine.
Per combattere l’osteoporosi è così spesso necessario
proseguire la terapia sostitutiva fino a tarda età, anche oltre i
settant’anni, e per periodi di dieci e più anni con aumento del
rischio oncologica per la mammella. Nell’ultimo anno si è proposto
di unire all’estrogeno il Tamoxifene, per il potere
antineoplastico nei confronti della mammella, e ricerche
internazionali su vasta scala sono in corso. Si spera d’aver presto
buone notizie a questo riguardo.
Infine un’ultima considerazione: la
terapia della menopausa può essere considerata un capitolo importante
nel problema più vasto della medicina preventiva, in quanto patologie
misconosciute (diabete, dismetabolismi lipidici, disfunzionalità
epatiche e renali, processi neoplastici, ecc.) sono, di frequente,
poste in luce dai controlli clinici e dalle analisi di laboratorio.
Esami
obiettivi
Misurazione di altezza, peso e pressione
arteriosa. Valutazione di pelle, seno, tiroide, cuore, addome, pelvi.
Anche l'esplorazione rettale dovrebbe rientrare in questa valutazione
generale.
Esami
di laboratorio
Pap
test
Per la ricerca di eventuali neoplasie (tumori) del collo
dell'utero.
Dosaggio
del colesterolo totale e del colesterolo HDL
Se si presentano valori anormali (colesterolo totale troppo alto o
HDL troppo basso, è necessario procedere al dosaggio a digiuno dei
lipidi ematici, compresi i trigliceridi.
Dosaggio
dell'FSH e dell'estradiolo
Anche se non è sempre necessario per diagnosticare la menopausa,
può essere utile, soprattutto per le donne sane che hanno continuato
ad assumere anticoncezionali ormonali anche dopo la menopausa. Livelli
di FSH superiori a 100 UI/l con valori di estradiolo inferiori a 20-40
pg/ml confermano l'assenza di funzionalità ovarica.
Dosaggio
del TSH (ormone stimolante della tiroide)
Infatti nelle donne sane la premenopausa può essere scambiata
per ipotiroidismo, disturbo la cui frequenza aumenta con l'età. Il
test può essere utile per stabilire se le donne trattate con tiroxina
per questo disturbo non rischino di passare all'ipertiroidismo, con
possibile aggravamento del rischio di osteoporosi.
Esami
radiologici
Mammografia
Dopo i 50 anni è necessario procedere a una mammografia per la
ricerca di eventuali tumori della mammella, da ripetere annualmente.
Tra i 40 e i 50 anni l'esecuzione del test è a discrezione della
donna e del medico curante, vista l'incertezza di questo test nelle
pazienti in cui i tessuti della mammella sono ancora densi. Nelle
donne sottoposte a terapia ormonale sostitutiva il test periodico
andrebbe effettuato indipendentemente dall'età.
Mineralometria
ossea
Nella
donna in menopausa che presenti famigliarità o altri fattori di
rischio per l'osteoporosi è necessario procedere a una valutazione
del tessuto osseo mediante la mineralometria. Secondo alcuni,
peraltro, l'esecuzione di questo test al momento della menopausa
andrebbe considerato di routine.
Prof.
Luigi Schubert
Specialista
in Ginecologia ed Ostetricia
Articoli
correlati
*
Menopausa: non dare anni alla vita, ma vita agli anni!
|
