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Patologie

Menopausa


Si tratta dell'evento fisiologico che segna nella donna il termine dell'età fertile, cioè il venir meno dell'attività ovarica, in cui le ovaie non producono più follicoli e non producono più gli estrogeni, cioè gli ormoni femminili principali, la cui conseguenza più vistosa è la scomparsa delle mestruazioni. Nella maggior parte dei casi la menopausa si presenta intorno ai 50 anni con un intervallo di normalità tra i 45 ed i 53 anni. Nei casi in cui si manifesti tra i 40 ed i 45 anni si parla di menopausa prematura, mentre se compare prima dei 40 anni si parla di menopausa precoce. L'insorgenza dopo i 53 anni caratterizza invece la cosiddetta menopausa tardiva. È giusto precisare che la menopausa in sé non è una malattia, ma rappresenta un momento fisiologico (quindi assolutamente normale) che nella donna segna il termine dell'attività riproduttiva.

 

Cause


Quando cessa l'attività ovarica e vengono a mancare gli estrogeni, il ciclo mestruale diventa irregolare fino a scomparire del tutto. Contrariamente a quanto si crede, l'età in cui cessano le mestruazioni non dipende da quella della prima mestruazione o menarca. Infatti, anche se negli ultimi decenni l'età dello sviluppo è diventata sempre più precoce, la media dell'età del climaterio non è cambiata apprezzabilmente (nei paesi industrializzati è circa 51 anni); allo stesso modo non sono influenti fattori come l'altezza, il numero di figli o il fatto di avere usato contraccettivi orali (pillola anticoncezionale). Al contrario, è ormai accertato che il fumo può far anticipare anche di tre anni la menopausa, persino in chi ha smesso di fumare. Anche l'asportazione chirurgica del solo utero (isterectomia) ha un effetto simile. In definitiva l'unico elemento che può aiutare a determinare approssimativamente quando si presenterà la menopausa è l'età alla quale si è presentata per la madre, in quanto si tratta di un "traguardo" determinato geneticamente.

 

Sintomi


Con l'avvicinarsi della menopausa il flusso mestruale diminuisce per poi scomparire completamente. Inizialmente la menopausa comporta sintomi fastidiosi, ma innocui, come vampate di calore, ipersudorazione, palpitazioni, arrossamento del viso, senso di affaticamento, alterazioni dell'umore, insonnia, secchezza della mucosa vaginale conseguente alla cessata produzione di estrogeni che rende i rapporti sessuali lievemente dolorosi. Poi si instaura una tendenza ad aumentare di peso (avviene nel 60% dei casi). Anche questo meccanismo è fisiologico e si può considerare in parte come una protezione naturale: il grasso corporeo, infatti, consente all'organismo di trattenere più a lungo gli estrogeni.

La menopausa segna soprattutto la fine della protezione del sesso femminile di fronte alle malattie vascolari (fino a questo periodo la donna è meno esposta dell'uomo) e apre la fase in cui lo scheletro si indebolisce, esponendosi a rischio di fratture (osteoporosi). Se infatti i sintomi che, in modo diverso, affliggono le donne che affrontano la menopausa sono destinati a diminuire di intensità, fino a scomparire del tutto senza lasciare conseguenze, la carenza ormonale fa sentire sempre più il proprio peso nei confronti di ossa, vasi sanguigni e cuore.

 

Diagnosi


Clinicamente, la diagnosi di menopausa si pone quando una donna non ha più mestruazioni da 12 mesi consecutivi, termine oltre il quale la donna può sospendere con tranquillità qualsiasi forma di contraccezione. Talvolta essa si verifica bruscamente, cioè all'improvviso cessano le mestruazioni, ma spesso ciò è preceduto da una serie di alterazioni della durata del ciclo che caratterizzano la cosiddetta premenopausa. Generalmente si hanno dei salti nel ciclo per cui le mestruazioni si riscontrano anche dopo 2 o più mesi di intervallo. In questa fase, legata soprattutto alla riduzione della componente ormonale progestinica, si ha talvolta una stimolazione estrogenica persistente che agisce sull'endometrio (mucosa che riveste l'utero internamente) determinandone un suo ispessimento non fisiologico, per cui l'aggiunta di un piccolo aiuto farmacologico può consentire una regolarizzazione del flusso ed evitare così possibili problemi. Al momento in cui (anche con l'aiuto di farmaci) il ciclo mestruale si arresta completamente, è molto probabile che si tratti di una vera condizione menopausale, e ciò può essere confermato dall'esecuzione di alcuni esami ormonali. Nel caso di una donna cui sia stato asportato l'utero, invece, per stabilire il declino della funzionalità ovarica è necessario ricorrere al dosaggio ematico dell'ormone follicolo-stimolante o FSH.

 

Terapia


Prima di addentrarsi nella terapia della menopausa, si ritiene opportuno qualche breve cenno di storia. I primi ad interessarsi, seriamente, al problema furono gli americani, che già dagli anni quaranta iniziarono una terapia con gli estrogeni coniugati, ponendo in discussione il trattamento androgeno fino allora attuato dimostratosi particolarmente efficace nel combattere le vampate di calore.

La terapia estrogena fu altrettanto valida, senza mostrare quei segni di virilizzazione degli androgeni (ipertrofia del clitoride, crescita di peli superflui, modificazione della voce ecc.). Ciò che determinò il successo della nuova terapia furono i risultati d’alcune ricerche su donne in trattamento con estrogeni: si osservò che dopo dieci anni, si era avuto una diminuzione media della statura di soli 2 cm, contro i 10 cm delle donne non trattate.

In Italia, tuttavia, tale terapia trovò una certa resistenza e solo negli anni 60 iniziò ad affermarsi, soprattutto grazie all’apertura di centri per lo studio e la cura della menopausa. Uno dei primi, se non il primo in assoluto, fu organizzato alla Clinica Mangiagalli di Milano, sotto la direzione del Prof. G.B. Candiani. Da quel momento molte cose cambiarono e la cura della menopausa entrò a far parte del capitolo assai più vasto della medicina preventiva.

I medici generici, dapprima alquanto scettici, iniziarono finalmente ad interessarsi al problema, tanto che oggi si può affermare che tutti i medici, soprattutto quelli delle nuove generazioni, sono schierati a favore di una terapia preventiva dei disturbi menopausali. Rimane un problema, di non poco conto, che, nonostante l’apertura di numerosi centri, in pratica, in tutti i maggiori ospedali italiani, il numero delle donne che si sottopongono alla terapia sostitutiva è, percentualmente, assai più basso di quello che si ritrova nel resto del mondo occidentale.

Si stima che negli Stati Uniti si raggiunga il 50-60%, nei paesi del Nord Europa il 30-40%, mentre, dai dati più recenti in Italia, si praticherebbe in meno del 5%. Risultato di questa condizione è che le donne italiane con una vita media di 85 anni, di poco superiore a quella delle americane e delle altre europee, hanno un tasso d’invalidità nettamente superiore. Vi è quindi ancora molta strada da compiere in questo campo. La terapia potrebbe già iniziare nella fase di premenopausa, non solo per regolare i cicli ma anche per prevenire un’eventuale patologia legata al relativo aumento dello stimolo estrogeno (endometriosi, fibromiomi uterini, polipi endometriali ecc.).

In questi casi si usano gli ormoni progestativi, somministrandoli nella seconda fase del ciclo (dal 15° al 24° giorno). Al momento della menopausa, con la comparsa della sintomatologia soggettiva più imponente (vampate di calore, spesso accompagnate da sindrome depressiva), occorre passare sicuramente agli estrogeni, accompagnati da progestinici, a scopo protettivo della mucosa endometriale. Nella postmenopausa si prosegue con tale terapia, integrandola o riducendola secondo i casi, cercando di personalizzarla il più possibile, in rapporto alla sintomatologia individuale ed al grado d’accettazione da parte della donna stessa. Si pensava che tale trattamento non dovesse superare i cinque anni dopo la menopausa ed al massimo fino ai sessant’anni d’età. Oggi si preferisce, in caso di necessità, una terapia più lunga anche fino ai settant’anni. Tale atteggiamento è particolarmente indicato per combattere l’osteoporosi che è la prima causa d’invalidità. Vi è solo un problema: la terapia funzionerebbe solo se ancora vi fossero i recettori, che resterebbero attivi solo nel caso in cui vi fosse stata una continua somministrazione d’estrogeni. Risultato di tale ipotesi e che gli estrogeni andrebbero somministrati anche in assenza di segni d’osteoporosi o di una sindrome menopausale.

Alcuni ricercatori, tuttavia, hanno curato osteoporosi tardiva in pazienti mai sottoposte a terapia estrogena, pare, con buoni risultati. Queste ricerche sono ancora in corso e si spera si concludano positivamente. Prima di somministrare la terapia estrogena sostitutiva, tuttavia, occorre sottoporre la paziente ad un accurato esame ginecologico (con pap-test e palpazione della mammella) e clinico (controllo di peso, altezza e pressione arteriosa) seguito da esami ematici, focalizzati su funzionalità epatica, assetto lipidico, quadro coagulatorio ed ematico ed ogni altro esame che si rendesse necessario in base ai risultati dell’esame clinico e dell’anamnesi patologica prossima, remota e familiare della paziente.

Altro dato importante è la valutazione del gradimento da parte della donna per tale tipo di terapia, dopo aver spiegato con la massima accuratezza i vantaggi e, con estrema sincerità, eventuali effetti secondari. Inutile negare che tale terapia possa presentare dei rischi, come, d’altra parte, tutte le terapie, anche le più, apparentemente, innocue.

Si farà così un bilancio, ponendo da una parte i rischi dall’altra i benefici e solo nel caso di una prevalenza di quest’ultimi si procederà alla prescrizione. I controlli clinici saranno effettuati almeno ogni sei mesi, gli esami ematici ogni anno, la MOC vertebrale e femorale (per la valutazione del depauperamento osseo del calcio) e la mammografia ad intervalli di uno o due anni, secondo i casi.

Altri esami che potrebbero rendersi necessari, durante la terapia, sono la biopsia endometriale con aspirazione (VABRA) e l’ecografia con sonda vaginale (per la valutazione dello spessore dello strato endometriale). Altri farmaci complementari sono: il calcio, la vitamina D attivata, fitoestrogeni e bifosfonati. Il trattamento deve essere il più possibile personalizzato alla singola paziente e la sua durata deve dipendere da diversi fattori, come l’intensità dei sintomi, la risposta alla terapia, gli obiettivi a lungo termine.

Per combattere l’osteoporosi è così spesso necessario proseguire la terapia sostitutiva fino a tarda età, anche oltre i settant’anni, e per periodi di dieci e più anni con aumento del rischio oncologica per la mammella. Nell’ultimo anno si è proposto di unire all’estrogeno il Tamoxifene, per il potere antineoplastico nei confronti della mammella, e ricerche internazionali su vasta scala sono in corso. Si spera d’aver presto buone notizie a questo riguardo.

Infine un’ultima considerazione: la terapia della menopausa può essere considerata un capitolo importante nel problema più vasto della medicina preventiva, in quanto patologie misconosciute (diabete, dismetabolismi lipidici, disfunzionalità epatiche e renali, processi neoplastici, ecc.) sono, di frequente, poste in luce dai controlli clinici e dalle analisi di laboratorio.

 

Esami obiettivi


Misurazione di altezza, peso e pressione arteriosa. Valutazione di pelle, seno, tiroide, cuore, addome, pelvi. Anche l'esplorazione rettale dovrebbe rientrare in questa valutazione generale.

 

Esami di laboratorio


Pap test
Per la ricerca di eventuali neoplasie (tumori) del collo dell'utero.

Dosaggio del colesterolo totale e del colesterolo HDL
Se si presentano valori anormali (colesterolo totale troppo alto o HDL troppo basso, è necessario procedere al dosaggio a digiuno dei lipidi ematici, compresi i trigliceridi.

Dosaggio dell'FSH e dell'estradiolo
Anche se non è sempre necessario per diagnosticare la menopausa, può essere utile, soprattutto per le donne sane che hanno continuato ad assumere anticoncezionali ormonali anche dopo la menopausa. Livelli di FSH superiori a 100 UI/l con valori di estradiolo inferiori a 20-40 pg/ml confermano l'assenza di funzionalità ovarica.

Dosaggio del TSH (ormone stimolante della tiroide)
Infatti nelle donne sane la premenopausa può essere scambiata per ipotiroidismo, disturbo la cui frequenza aumenta con l'età. Il test può essere utile per stabilire se le donne trattate con tiroxina per questo disturbo non rischino di passare all'ipertiroidismo, con possibile aggravamento del rischio di osteoporosi.

 

Esami radiologici


Mammografia
Dopo i 50 anni è necessario procedere a una mammografia per la ricerca di eventuali tumori della mammella, da ripetere annualmente. Tra i 40 e i 50 anni l'esecuzione del test è a discrezione della donna e del medico curante, vista l'incertezza di questo test nelle pazienti in cui i tessuti della mammella sono ancora densi. Nelle donne sottoposte a terapia ormonale sostitutiva il test periodico andrebbe effettuato indipendentemente dall'età.

Mineralometria ossea
Nella donna in menopausa che presenti famigliarità o altri fattori di rischio per l'osteoporosi è necessario procedere a una valutazione del tessuto osseo mediante la mineralometria. Secondo alcuni, peraltro, l'esecuzione di questo test al momento della menopausa andrebbe considerato di routine.

 

Prof. Luigi Schubert
Specialista in Ginecologia ed Ostetricia

 

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