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Progetto “Gravidanza senza fumo”

I danni da fumo in gravidanza, come abbiamo visto, sono dimostrati e quindi, dovrebbero essere ben noti specialmente tra gli addetti ai lavori, per cui nostro compito è quello di capire come il problema possa essere affrontato in un’ottica, almeno, di riduzione del danno. Il Piano Sanitario Nazionale 2001-2003 conferma l’impegno dello Stato nel “far tendere a zero la prevalenza delle gestanti fumatrici“.

Nel mese di Maggio ho partecipato ai lavori della Commissione dell’Istituto Superiore di Sanità per la stesura di linee guida per il personale sanitario rispetto al fenomeno tabagismo e, nella mia veste di ostetrico-ginecologo, ho dato il mio apporto per quanto riguarda i problemi specifici del mio settore. È chiaro che lo Stato dovrebbe investire in pubblicità, formazione di personale, organizzazione di strutture idonee, e quant’altro per applicare il principio sopra enunciato, e siamo in attesa di iniziative in proposito. Ma intanto, qualcosa va fatto, e le singole Amministrazioni dei Presidi sanitari si dovrebbero fare carico di questi impegni.

In seno all’Azienda Policlinico Umberto I è stato dato il via a una campagna di sensibilizzazione sul problema tabagismo, e in questo ambito sono nati il Comitato Policlinico senza Fumo e il Centro Policlinico senza Fumo (delibera 833 del 29.8.2000): in particolare, è attivo un servizio ambulatoriale di consulenza per la terapia del tabagismo, vengono organizzati corsi per Gruppi di Fumatori in Trattamento (GFT), che iniziano ogni 6 settimane, con supporti anche di tipo farmacologico, e in questo Centro, un’attenzione particolare viene data alle gestanti con problemi di dipendenza tabagica (e ai loro familiari). Inoltre, essendo l’Ospedale una sede universitaria, alcuni docenti, tra cui il sottoscritto, tengono lezioni e seminari sull’argomento, per studenti del Corso di Laurea e di Diploma Universitario in Ostetricia, nonché presso alcune Scuole di specializzazione.

Il Progetto Gravidanza senza Fumo è attivo nell’ambito del Centro e prevede interventi a vari livelli. Per poter affrontare l’argomento in modo corretto, occorre fare alcune considerazioni preliminari. Solo il 6-9% delle fumatrici non modifica il suo comportamento in gravidanza, essendo nozione diffusa che il fumo faccia male al nascituro. Ma non solo di esse dobbiamo occuparci, come vedremo: abbiamo diverse tipologie di gestanti con cui entriamo in contatto, e a ognuna di esse va rivolto un messaggio specifico, avendo situazioni problematiche specifiche. A questo scopo è necessario fare un rapido accenno al modello proposto da Prochaska e Di Clemente, che prevede necessariamente il susseguirsi di diversi stadi nel processo di cessazione del fumo di tabacco, denominati stadi del cambiamento.

Gli Stadi del Cambiamento

Nel prendere decisioni impegnative, e quella di smettere di fumare lo è indubbiamente, ogni persona, passa attraverso diversi stadi:

1) Precontemplazione: il soggetto nega il problema, anche a se stesso. L’atteggiamento è del tipo: “fumo perché mi piace, è l’unico vizio che ho, quando vorrò smetterò”,e così via. In questa fase le possibilità  di influire sul suo comportamento sono scarse. Sono utili, sotto questo aspetto, campagne pubblicitarie informative, organizzate in modo corretto e razionale, che possano insinuare nel fumatore qualche dubbio nelle certezze che si è costruito, senza provocare il lui atteggiamenti oppositivi, e che gli accelerino il passaggio allo stadio successivo. Ovviamente, tale corretta informazione dovrebbe essere data, in ogni possibile occasione, dai medici e i generale da tutti gli operatori sanitari.

2) Contemplazione: Si cominciano ad avere alcuni dubbi sul proprio comportamento, si inizia a criticarlo, ma contemporaneamente ci si danno delle giustificazioni: di qualche cosa bisogna pur morire; fumare fa meno male che non l’inquinamento dei cibi e dell’ambiente; mio nonno, che ha sempre fumato, è morto a 90 anni ,e mio cucino che non ha mai fumato è morto a 30 anni, ecc. Sono evidentemente argomentazioni che non reggono a un minimo di critica, ma questo dibattito interno indica che il soggetto sta lentamente maturando la consapevolezza di avere un problema. In questa fase l’intervento dovrebbe tendere, con molta accortezza, a far pendere dalla parte giusta la cosiddetta bilancia motivazionale che il soggetto sta mettendo in atto, evitando ancora una volta di attaccarlo in modo frontale, non drammatizzando, ma dando ancora una volta l’informazione sanitaria in modo corretto e ponendo l’accento sui vantaggi di diventare un non fumatore.

3) Decisione: in questa fase si è meno disposti a prendersi in giro; la cosiddetta dissociazione cognitivo-emozionale diventa fonte di disagio tale che il soggetto decide di provare a rinunciare alla sua abitudine, e di effettuare il suo cambiamento. Si rimanda, in genere, a una data simbolica (lunedì prossimo, il I Gennaio, il giorno del compleanno, ecc), e tale fase può anche durare a lungo, rimandando al prossimo lunedì, al prossimo compleanno, e così via. In questa fase, avvenimenti come l’arrivo di una gravidanza possono favorire in modo decisivo la “svolta” decisionale, specialmente se l’operatore mette in atto un intervento ben condotto.

4) Azione: il soggetto prende finalmente un’iniziativa. Si rivolge a un centro specializzato (sperando che vi operi personale serio, che abbia una formazione professionale specifica), usa farmaci, o, più semplicemente, prova a smettere di fumare da solo.

5) Mantenimento o Ricaduta: si calcola che circa un soggetto su 20, senza aiuto, riesca nel suo intento di diventare un non fumatore, e che la media di tentativi per il successo definitivo sia di 4 volte.

Da ogni fase si può purtroppo regredire a una delle precedenti. Ad esempio, un soggetto che sperimenta una ricaduta può provare una tale sofferenza per l’insuccesso e un tale calo della sua autostima, che tale condizione, unita al ricordo della difficoltà  incontrata nel tentativo di uscire dalla sua dipendenza, lo può far tornare addirittura alla fase di precontemplazione, e farcelo restare per un lungo periodo.

Per le ragioni esposte, è indispensabile che gli interventi da effettuare siano adeguati al soggetto e alla fase in cui egli si trova. Parlando in particolare di terapia del tabagismo in gravidanza, si deve agire a diversi livelli, utilizzando i servizi già  esistenti e creandone di specifici.

Corsi di preparazione al parto

In stretta collaborazione con gli Operatori che organizzano tali corsi (Medici, Psicologi, Ostetriche), vanno regolarmente effettuati interventi sull’argomento, per mandare una serie di messaggi, e in particolare:

a) Fumare non è normale, né da un punto di vista statistico (il 70% della popolazione non fuma), né, ovviamente, fisiologico.

b) I danni da fumo passivo sono ormai ben documentati, per cui il feto, e più tardi il neonato e in generale il bambino vanno protetti da questa noxa patogena: quindi, è sicuramente bene che la gestante/madre non fumi, ma anche che si senta responsabilizzata personalmente per non far fumare altre persone in presenza propria, e, dopo il parto, dei propri bambini. Altrettanto importante è agire, in via diretta o indiretta, tramite la gestante, sul partner e su altri soggetti fumatori della sua cerchia. Per quanto riguarda le gestanti che prevedono di diminuire il numero di sigarette o smettere del tutto durante la gravidanza per poi ricominciare come prima, l’intervento dovrebbe spingerle a una maggiore riflessione, onde farle progredire a uno stadio successivo del cambiamento, considerando anche che l’eventuale periodo di astinenza sperimentato ha loro dimostrato che è possibile vivere, e bene, senza fumare. Per quanto riguarda infine le non fumatrici, o quelle che hanno deciso di diventarlo definitivamente in occasione della gravidanza, l’intervento dovrebbe servire a rinforzarle nell’esigenza di far rispettare il diritto a un ambiente sano sia per loro che per i loro bambini

c) È inutile insistere eccessivamente sui danni da fumo, dato che le gestanti che non riescono a smettere di fumare quasi sempre già vivono con senso di colpa la loro condizione, ma piuttosto dare degli argomenti su cui riflettere e di cui discutere con i propri familiari e amici, e proporre programmi per la soluzione del problema. Se una fumatrice, malgrado la fortissima motivazione che indubbiamente dà la gravidanza, non riesce a modificare il suo comportamento, ha evidentemente seri problemi alle spalle, e quindi occorre tentare una riduzione del danno, motivandola a ridurre il numero delle sigarette fumate per poi affrontare in seguito il problema in modo definitivo. Se la paziente, una volta nato il bambino eviterà di fumare in sua presenza, sarà un fatto sicuramente positivo, anche perché questo nuovo modo di porsi nei riguardi della propria abitudine tabagica la renderà più consapevole del proprio problema e costituirà uno stimolo reiterato alla decisione di una cessazione definitiva.

Il limite della “lezione” in occasione dei corsi di preparazione al parto consiste nel fatto che l’incontro con la gestante avviene tardivamente (6°-7° mese), ma sicuramente vale la pena effettuare tale intervento.

Servizio ambulatoriale dedicato alle gestanti fumatrici (e loro familiari)

Presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università  “La Sapienza” è stato attivato un servizio in tal senso, che prevede:

Un colloquio individuale: il più precoce possibile e preferibilmente in compagnia del partner, in cui viene affrontato il problema, con la tecnica del counseling: la paziente dovrebbe essere già  nella fase della decisione/azione, quindi a maggior ragione è inutile insistere sui danni a carico del nascituro, mentre molta importanza viene data al fornire informazioni sui programmi per la cessazione del fumo. Va assicurata da parte dell’operatore una disponibilità  almeno settimanale per l’assistenza alla paziente.

Consegna del manuale: è molto importante che la gestante riceva del materiale cartaceo, in cui vengano date informazioni in modo chiaro, accessibile, che sia in grado di attivare la bilancia motivazionale, rafforzandola nella propria decisione di cessare l’abitudine tabagica. Sono acclusi sette moduli ( diario del fumo) da riempire ogni giorno, che la paziente porterà  compilati dopo una settimana, in cui ogni sigaretta fumata viene riportata, insieme a osservazioni sul proprio stato d’animo, l’attività  svolta al momento,ecc. Ciò la abitua all’osservazione della propria abitudine, e spesso ne consegue una riduzione delle sigarette fumate, eliminando l’abitudinarietà  del gesto; l’operatore dal canto suo può in tal modo monitorizzare le variazioni del comportamento della paziente. Nel nostro opuscolo è presente inoltre un test di autovalutazione, che permette di capire quali sono gli aspetti a cui è più legato l’atto di fumare da un punto di vista comportamentale e cronologico, aumentando in tal modo la propria consapevolezza riguardo al lavoro da compiere per superare le difficoltà  legate al processo di disassuefazione. Va quindi stabilito insieme il giorno della cessazione: può essere utilizzato il programma in sette giorni descritto nell’opuscolo, in cui si trovano incoraggiamenti (supporto emozionale) e suggerimenti di piccoli trucchi per affrontare le difficoltà  momentanee; al termine della settimana la paziente dovrebbe aver superato la crisi d’astinenza, ed essere ben motivata a proseguire nel suo programma.
Nell’opuscolo è prevista infine una sezione riservata al partner, che sia fumatore o no, per il quale è predisposto un test specifico, e a cui sono rivolti consigli e raccomandazioni, vista l’importanza che sicuramente ha il suo atteggiamento nel successo del programma antifumo della gestante.

Corsi collettivi: come accennato in precedenza, presso il Centro Policlinico senza Fumo vengono condotti, in collaborazione con la ONLUS Gea Progetto Salute, corsi collettivi denominati GFT. La gravidanza costituisce titolo di priorità  per la partecipazione al primo corso disponibile nel tempo.

Utilizzo di farmaci: le terapie farmacologiche oggi disponibili come coadiuvanti dei programmi antifumo sono quella sostitutiva nicotinica (NTR) e quella basa di Bupropione. La seconda indiscutibilmente non va prescritta in gravidanza, mentre per la prima occorre fare un discorso particolare: sul foglietto illustrativo è indicato che non va utilizzata in gravidanza, evidentemente per i danni da nicotina sul feto: ovviamente però le eventuali utilizzatrici sono persone che già  assumono nicotina in quanto affette da dipendenza tabagica, quindi la NRT non provoca più danni che se le pazienti continuassero a fumare. Inoltre, viene assunta per un periodo limitato, e allo scopo di restare poi astinenti dalla nicotina stessa, si spera definitivamente. In sede di commissione per la stesura di linee guida per operatori sanitari (vedi sopra) è stata fatta raccomandazione alle case farmaceutiche e al Ministero della Sanità  di rivedere questo tipo di raccomandazione.

Conclusioni

I successi ottenuti in diversi paesi (Australia, Norvegia, Finlandia, ecc) dimostrano che l’impegno in programmi antifumo, e in particolare nel campo della gravidanza, ha sicuramente risultati positivi, in termini di aumento del peso medio neonatale e diminuzione delle altre patologie fumo-correlate. Non serve, tra l’altro, inventare nulla: basta copiare dalle esperienze altrui, apportando piccole modifiche relative alle particolarità  socio- culturali del nostro paese: l’opuscolo che abbiamo descritto, ad esempio, è stato impostato sulla falsariga di quello inviatoci dal Qeensland Cancer Institute (Australia), dove del programma si occupano operatori sanitari assieme a ex fumatrici.
Ciò che facciamo attualmente, tra molteplici difficoltà  amministrativo-burocratiche, economiche, logistiche, ci riempie di soddisfazione e ci motiva a continuare, ma certo la dimostrazione di un impegno delle amministrazioni preposte alla tutela della salute ci permetterebbe di ottimizzare i nostri sforzi.
Organizzare questo Convegno di studio, il primo probabilmente in Italia su questo argomento, aveva anche lo scopo di pubblicizzare la nostra inziativa nell’ambito della lotta al tabagismo.
In particolare, sentiamo l’esigenza di sensibilizzare al problema le strutture e organizzazioni che, se contattate da pazienti gravide in difficoltà  nel risolvere problemi di tabagismo, proprii o di loro conviventi, possano inviarle presso il nostro Centro, quali:

  • Reparti e Ambulatori del Policlinico Umberto I e degli altri Ospedali di Roma e provincia, e in particolare quelli che si occupano di Ostetricia.
  • Altri Servizi ambulatoriali sul territorio, pubblici e privati.
  • Ordine dei Medici, che pubblicizzi l’iniziativa presso i propri iscritti.
  • Strutture che danno informazioni su problemi di tossicodipendenza: Ministero della Sanità, Istituto Superiore di Sanità, Uffici del Comune, della Provincia, della Regione, e quanti altri.
  • Organizzazioni del volontariato.

 

 

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