featured image

Ecografia in gravidanza: come, quando e perché

L’ecografia ha attualmente raggiunto un grado di elevata popolarità in ogni suo campo d’applicazione. È un esame di moda e se ne parla spessissimo sia tramite televisione e riviste, ma anche in maniera “diretta” da persona a persona. Dalle domande e dai quesiti che mi sono posti, sia nel mio studio sia su internet, mi sono reso però conto che esiste moltissima confusione a riguardo, soprattutto – con particolare riferimento all’ecografia in gravidanza – non è chiara la possibilità diagnostica della metodica stessa e la frequenza con la quale dovrà essere effettuata.

Cercherò quindi di affrontare l’argomento in maniera completa e dettagliata (e spero chiara), anche se l’ampiezza della tematica rende difficile il conseguimento di tale obiettivo.

Prima di entrare nel vivo del discorso, sono necessarie alcune precisazioni:

  1.  Chi è la persona maggiormente indicata per eseguire una buona ecografia? Dopo quasi 25 anni d’esperienza diretta nel campo degli ultrasuoni, di là da considerazioni di parte e di diatribe “goliardiche” fra vari specialisti ­che lasciano a mio parere il tempo che trovano, mi sento di trasmettere quanto segue: l’ecografia è una metodica che richiede, per essere ben esercitata, sia una dedizione quasi assoluta, almeno per un certo numero d’anni, sia una perfetta conoscenza dell’anatomia, fisiopatologia e clinica della branca specialistica alla quale è associata. è utilissima inoltre una conoscenza d’ecografia multidisciplinare per interpretare correttamente patologie che richiedono diagnosi differenziali plurispecialistiche. Sicuramente una data specializzazione non attribuisce da sola gli strumenti per eseguire correttamente buone ecografie. Allora come fare ad individuare la persona giusta? Non è sempre semplice. Sicuramente la persona più indicata sarà  quella che avrà  dedicato all’ecografia fetale buona parte della sua attività  giornaliera e di ricerca, e che non la utilizzerà solo come uno strumento saltuario, da eseguire magari come breve epilogo di una visita, e questo indipendentemente dalla specializzazione che ha conseguito e dalla carica che ricopre.
  2. Le apparecchiature attualmente in commercio in genere forniscono delle buone immagini, di solito sufficienti. Spesso però l’uso d’apparecchiature di livello superiore può fare la differenza In particolare, l’uso della seconda armonica può migliorare di molto la visualizzazione di strutture fetali in pazienti “difficili”.
  3. Allo stato attuale delle conoscenze e da quanto mi risulta, l’ecografia in gravidanza può considerarsi sicura per il feto. Alcune apparecchiature particolarmente raffinate permettono inoltre di selezionare un programma che riduce ulteriormente l’emissione degli ultrasuoni (a dire il vero, già  ampiamente nel “range” di sicurezza in quasi tutti gli apparecchi). Sicura e anzi consigliabile, è l’ecografia transvaginale in gravidanza.
  4. Le ecografie in gravidanza non sono tutte uguali. A parità d’apparecchiatura ecografica (anche se per effettuare ecografie di alto livello è auspicabile e a volte indispensabile l’utilizzo di ecografi particolarmente sofisticati), esistono ecografie di primo (ecografia di screening), secondo e terzo livello (ecografia diagnostica).
    Nel primo livello l’operatore esegue le principali misure del feto (diametro biparietale, circonferenza addominale e lunghezza del femore) e valuta grossolanamente l’anatomia fetale. Il cuore è visualizzato generalmente in un’unica proiezione, la cosiddetta “quattro camere”, sicuramente utile ma che non consente un fine studio ecocardiografico. Non è prevista una valutazione doppler, color – doppler Compito della ecografia di screening non è quello di tipizzare eventuali malformazioni o patologie fetali, ma solo di valutare una presunta normalità . è gravata da un alto numero di falsi positivi e negativi. Ricordo che, salvo eccezioni, le ecografie erogate dal sistema sanitario nazionale sono ecografie di screening.
    Nel secondo livello e terzo livello (ecografia diagnostica), aumenta l’accuratezza generale, ogni organo e struttura fetale è ricercata e studiata attentamente. Si associa inoltre il color doppler ed il doppler pulsato per lo studio del cuore fetale, del cordone ombelicale (ma anche di altri distretti vascolari fetali) ed il doppler delle arterie uterine materne da eseguire nell’epoca compresa fra la 20 e la 24 settimana per identificare le gravidanze a rischio per ritardi di crescita, ipertensione gravidica e gestosi.
    Il terzo livello insomma costituisce una vera e propria ecografia internistica fetale. In genere la maggior parte degli esami eseguiti sono di primo livello. Solo alcuni ecografisti eseguono un secondo e terzo livello ad ogni esame, e sono sicuramente da preferire. Per ecografia morfologica si intende la ecografia effettuata alla 20 – 22 settimana. Ecografia morfologica non è sinonimo di ecografia diagnostica o di terzo livello, in quanto spesso viene eseguita da ecografisti di base o di screening. L’ecografia 3-4D consente inoltre di effettuare un considerevole passo in avanti, non solo “estetico”, ma anche diagnostico.
  5. Dalla 20-25 settimana è indispensabile valutare il flusso nel cordone ombelicale. In genere si calcola il cosiddetto indice di resistenza sulle arterie ombelicali e si valuta il flusso nella vena ombelicale. In base ai risultati ottenuti si potrà avere un’idea abbastanza precisa del benessere “feto-placentare”. Tuttavia, una normalità del flusso nei vasi ombelicali, anche se tranquillizzante, non esclude un cattivo funzionamento placentare. Il segno precoce in tal senso è la cosiddetta “riapertura del dotto venoso”, piccolo vaso vicino al cuore fetale. Un aumento del flusso nel suo interno, associato ad un progressivo ritardo di crescita, può rappresentare il primo campanello di allarme.
  6. La normalità fetale ecografica si costruisce esame dopo esame, così come un libro necessita di tutti i capitoli per essere completo. Non esiste quindi un’unica ecografia “morfologica”, ogni ecografia dovrà essere considerata “morfologica” nel senso che l’anatomia fetale – anche quando non completa -, fornirà sempre informazioni utili, e a volte transitorie. Sicuramente l’epoca in cui è eseguita la cosiddetta “ecografia morfologica”, vale a dire la 22, costituisce un ottimo periodo per la valutazione fetale e quindi in ogni caso permetterà di ottenere informazioni importantissime e probanti (una normalità in tal epoca induce quindi una notevole tranquillità). Ad ogni modo il massimo dell’attendibilità si ottiene con ripetute osservazioni di terzo livello in varie epoche. Così facendo si hanno anche maggiori possibilità di esaminare il feto da varie angolazioni. Il risultato finale però sarà sempre condizionato dall’attenzione con cui si esegue l’esame, dalla posizione del feto, dalla “densità” dei tessuti materni e dalla potenza dell’ecografo. Eseguire inoltre l’esame giorno prima o dopo le date prefissate, non influirà sul risultato.

Entriamo finalmente nel “vivo” dell’argomento iniziando ad esaminare il “Come..”

Come si svolge l’ecografia in gravidanza

L’ecografia in gravidanza andrebbe eseguita sia per via sovrapubica sia per via endovaginale. La via sovrapubica si esegue in posizione supina spalmando del gel sull’addome e facendo scivolare la sonda.
L’ecografia transvaginale si effettua inserendo in vagina una sonda – lubrificata con del gel – del diametro di circa un dito. La manovra è indolore, innocua, in genere meno fastidiosa di una visita ginecologica. Le due metodiche andrebbero eseguite sempre, sia nelle epoche precoci di gravidanza, sia nelle epoche tardive. In genere non è necessaria alcuna preparazione. Nei primi tre mesi per una valutazione sovrapubica, sarà  però necessaria un modico riempimento vescicale utile anche nelle fasi tardive per meglio valutare il collo uterino e la posizione della placenta. Queste osservazioni ad ogni modo saranno maggiormente agevoli e precise con ecografia transvaginale che non richiede quasi mai la vescica piena.

Quando si effettuano e quante ecografie sono consigliate?

Le epoche consigliate sono:

  • 7-8 settimana
  • 11-12 settimana (translucenza nucale, verifica nuclei di ossificazione di ambedue le ossa nasali, valutazione del flusso nel dotto venoso, ricerca di eventuali rigurgiti tricuspidali)
  • 13-14 settimana (anche chiamata ecografia genetica, da effettuare per via transvaginale con apparecchiatura ad altissima definizione). Per semplificare si potrebbe far coincidere tale esame con la valutazione della translucenza alla 12-13 settimana).
  • 16-18 settimana (anche chiamata “premorfologica”)
  • 20-22 settimana (chiamata “morfologica“)
  • 24-25 settimana (epoca di valutazione utilissima… si ristudia tutta la anatomia fetale ad un grado di differenziazione superiore, avendo ancora notevole spazio anatomico per potere valutare gli organi fetali da varie angolazioni)
  • 32-33 settimana
  • 37 settimana

NB: le epoche consigliate dal SSN per usufruire di erogazioni ecografiche gratuite, sono solo tre e sono ecografie di base. Tale protocollo è ciò che può offrire la sanità pubblica in base alla valutazione del rapporto costo-beneficio. Non è l’ideale per garantire la massima protezione del feto… è il minimo indispensabile. Molte malformazioni, ritardi di ossigenazione e condizioni patologiche, potranno essere identificate, il più delle volte solo con ecografie di terzo livello eseguite nei periodi sopra riportati.
La “filosofia”, di attenta e ripetuta osservazione fetale, spesso salva la vita al nascituro.

Perché vengono svolte?

L’ecografia consente di valutare l’embrione, il feto e gli annessi fetali (placenta, cordone ombelicale) ed il liquido amniotico con una precisione davvero notevole, a volte eccezionale. Ecco ciò che ecograficamente potrà essere valutato in idonee condizioni nel corso delle varie ecografie effettuate:

  • Testa fetale e collo: ossa della testa e del massiccio facciale, palato, viso e parti molli (labbra, guance ecc), cervello, colonna vertebrale cervicale, superficie anteriore del collo.
  • Torace: si vedranno i polmoni che in epoca fetale saranno collassati ed il cuore che potrà essere studiato nei minimi dettagli utilizzando anche il color doppler ed il doppler pulsato.
  • Addome: si studieranno lo stomaco, il fegato, la colecisti, la milza, la vena ombelicale, i reni, la vescica, l’intestino e le altre strutture addomino-pelviche.
  • Arti: In base alla posizione degli arti stessi si valuteranno le ossa e le parti molli, la lunghezza, la simmetria.
  • Cordone ombelicale: si valuterà la struttura, si accerterà la presenza del normale numero di vasi (due arterie ed una vena); si cercherà inoltre l’inserzione placentare del funicolo stesso, informazione utile nel momento del secondamento (periodo che corrisponde all’espulsione della placenta). Si eseguirà inoltre il doppler del cordone, utilissimo per stabilire lo stato d’ossigenazione del feto e quindi il “benessere” feto placentare.
  • Placenta: si valuterà la forma, la posizione, il grado di maturità, la vascolarizzazione
  • Collo uterino: con ecografia transvaginale si valuterà la lunghezza del collo stesso ed eventuali svasamenti dell’orifizio uterino interno per prevenire parti pretermine. Si accerterà inoltre, sempre per via endovaginale e con il color doppler, che non esistano vasi aberranti in prossimità dell’orifizio uterino interno, evenienza questa quasi tragica se non riconosciuta in tempo.
  • Valutazione flussi arterie uterine: Tale rilievo risulta utile per identificare soggetti a rischio per gestosi. Ovviamente essere a rischio non significa dover avere la gestosi, ed è vero anche il contrario. Tali flussi “maturano” pienamente alla 25 sett. circa, e quindi per un giudizio definitivo occorrerà attendere tale periodo gestazionale. Ad ogni modo, anche rilievi precoci dei flussi saranno utili in quanto in base all’aspetto dell’onda spettrale doppler, si potranno acquisire elementi utilissimi a livello predittivo.

In particolare… alla 7-8 settimana (eco TV consigliata) si vedrà l’embrione con la testa e l’abbozzo cerebrale, il tronco, il battito cardiaco, e l’abbozzo degli arti. Si escluderà la presenza d’ematomi intrauterini.
Alla 11-12 settimana, sempre preferibilmente per via endovaginale, si vedranno ottimamente il cervello, il massiccio facciale con il profilo, la simmetria delle mandibole. Con un po’ di fortuna il cuore fetale potrà essere valutato nelle sue proiezioni. Saranno inoltre visibili l’addome, lo stomaco la vescica a volte i reni, il sesso quando già differenziato, la colonna vertebrale, gli arti con le dita.
Alla 16-18 settimana si studieranno bene i reni e si rivaluteranno tutte le strutture fetali.
Idem nel periodo che intercorre fra la 20 e la 25 settimana epoca favorevole per uno studio anatomico giacché gli organi saranno in genere ben visibili (comprese le labbra ed il palato). Si ricorda che alcune strutture del cervello si differenzieranno ulteriormente dopo la 27 settimana.
Nelle ultime ecografie, anche se le dimensioni del feto ostacoleranno spesso una valutazione completa, si dovranno esaminare sempre tutti gli organi fetali (e inoltre la placenta, il liquido amniotico ed il collo uterino).

Che cosa potrà non essere visto

Potranno risultare non visibili: alterazioni delle circonvoluzioni cerebrali, minimi difetti dei tessuti molli (es. macchie sulla pelle come angiomi), alcune malformazioni cardiache (veramente poche in verità). Ancora, in casi rari, alcune anomalie intestinali, alterazioni minori delle mani e dei piedi e del viso, poco evidenti quando il feto non orienterà gli arti e la testa in maniera ottimale durante le valutazioni ultrasonografiche. In casi particolari, neanche troppo rari, si osserveranno reperti al limite fra normalità e patologia sui quali non sarà sempre possibile esprimere un giudizio. In questi casi saranno opportuni controlli ripetuti ed eventuali ulteriori integrazioni diagnostiche.

Concludo con due affermazioni che reputo estremamente importanti e che per certi versi costituiscono in parte l’essenza ecografica:

  1. in ecografia si vede solo ciò che si cerca attentamente;
  2. la maggior parte degli insuccessi attribuiti alla ecografia sono in realtà fallimenti dell’ecografista.

 

Scopri le risposte del Medico alle domande più frequenti sull’ecografia in gravidanza => Ecogafia in Gravidanza: domande risposte

condivisioni & piace a mamme