Malattie in gravidanza

INFEZIONI DA CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

Il citomegalovirus, il più grande virus della famiglia degli herpesvirus, è ubiquitario, altamente specie-specifico e riconosce l’uomo come unico ospite.

Il suo ciclo replicativo è diviso in tre fasi: molto precoce, precoce e tardiva. L’infezione da CMV è endemica in tutto il mondo. La prevalenza degli anticorpi aumenta con l’età con differenze legate in massima parte alle condizioni socioeconomiche, all’area geografica ed alla razza; in genere la prevalenza di sieropositività (cioè la presenza di anticorpi specifici) è maggiore nei paesi in via di sviluppo e nei ceti a più basso livello socioeconomico. In considerazione di questi fattori la percentuale di sieropositività tra le donne in età fertile varia dal 50-85% nei paesi più sviluppati, mentre è >90% nei paesi ad alta densità di popolazione e basso livello socioeconomico. Un’altra condizione a rischio aumentato di contagio è rappresentata dalla presenza in casa di bambini o dal lavoro in comunità infantili.

Materiali che possono contagiare sono urine, secrezioni orofaringee, vaginali e cervicali, latte materno, lacrime e sangue. Si ha un’infezione primaria al primo contatto con il virus, mentre l’infezione ricorrente si verifica in soggetti già infettati o per riattivazione di ceppi endogeni latenti o per reinfezione con un nuovo ceppo.

Trasmissione materno-fetale

Il CMV costituisce la più frequente causa di infezione congenita del neonato.

La sua incidenza varia dallo 0.2 al 2.5%; negli USA si calcola un’incidenza di infezione dell’1%, corrispondente a 40.000 casi/anno. In Italia una stima approssimativa indicherebbe un’incidenza di 1.000 casi/anno.

L’infezione congenita può essere la conseguenza sia di un’infezione primaria che di un’infezione ricorrente, tuttavia la trasmissione verticale conseguente ad infezione primaria è molto più frequente (40-50%) di quella conseguente ad infezione ricorrente (<1%) e comporta rischi di gran lunga superiori di danno feto-neonatale. Si ha inoltre un ulteriore 3-5% di casi di infezione conseguente a trasmissione perinatale, più in particolare l’infezione si verifica nel 25-50% dei neonati che vengono in contatto con le secrezioni vaginali infette al momento del parto e nel 30% dei nati da madre infetta allattati al seno.

Quadro clinico 

Infezione congenita asintomatica

Il 90% dei neonati con infezione congenita da CMV sono asintomatici alla nascita, tuttavia di questi il 10-15% presenterà sequele a distanza. Tra le sequele più importanti ricordiamo la sordità neurosensioriale che può essere moderata o grave spesso è bilaterale. E’ importante ricordare che la sordità può comparire dopo il primo anno di vita e che frequentemente presenta un andamento progressivo.

Infezione congenita sintomatica

Il rischio di infezione sintomatica è tanto maggiore, quanto più è precoce la malattia materna in corso di gravidanza.

Frequentemente si ha iposviluppo endouterino e prematurità, altrettanto frequenti sono microcefalia e calcificazioni endocraniche. Alla nascita è presente epatomegalia con alterazione degli indici di funzionalità epatica, si può associare splenomegalia, che spesso persiste più a lungo. In genere alla nascita è presente piastrinopenia con petecchie e porpora, che persiste anche per settimane. La metà dei bambini sintomatici alla nascita presenterà sordità, il 70% microcefalia, il 61% deficit mentale, il 35% problemi neuromuscolari, il 22% corioretinite o atrofia ottica, 1% calcificazioni celebrali che quando presenti si accompagnano a ritardo mentale ed occasionalmente ad idrocefalo, difetti nella dentizione e carie nel 40%.

Infezione perinatale

Si può avere un’infezione da CMV contratta in epoca perinatale o per contagio al parto nel passaggio dal canale vaginale nel caso in cui la madre elimini il virus o attraverso l’allattamento materno o a causa di una trasfusione.

Diagnosi

Diagnosi neonatale

La presenza di un’infezione da CMV va indagata in tutti i neonati che presentino iposviluppo fetale e segni clinici compatibili con un’infezione da CMV.

Le indagini sierologiche, se pure indispensabili come metodica di screening, sono scarsamente affidabili in epoca neonatale: la ricerca dlle IgM, le sole che permettano una diagnosi di certezza del neonato, spesso risulta negativa anche in corso di infezione, in particolare se recente, per cui nei casi sospetti è comunque sempre necessario approfondire la diagnosi.

Attualmente sono disponibili tecniche rapide di rilevamento diretto del virus di tipo morfologico, immunocitochimico e più recentemente di biologia molecolare mediante impegno di sonde a DNA o mediante reazione di polimerizzazione a catena (PCR). Le tecniche di biologia molecolare sono sempre state in grado di rilevare la presenza del virus in quanto ne identificano direttamente il DNA. Un’altra tecnica di recente impiego consiste nella ricerca diretta degli antigeni vitali mediante l’impiego di anticorpi monoclonati. Attualmente sono 2 i più importanti antigeni che possono essere identificati per la diagnosi di infezione da CMV: la pp 72 e la pp 65.

L’importanza di questa tecnica consiste nel permettere il rilevamento dell’infezione a stadi molto precoci.

Diagnosi di infezione fetale

L’ecografia rappresenta la metodologia di screening di primo livello; i segni che inducono a sospettare un’infezione da CMV sono rappresentati da: microcefalia, dilatazione ventricoli celebrali, calcificazioni periventricolari o lesioni cistiche, inoltre ritardo della crescita, oligo o polidramnios, lesioni epatiche, segni di idrope con versamenti pleurici o pericarditi, che in alcuni casi si sono mostrati reversibili.

Tuttavia tutti questi segni possono essere associati ad infezioni da CMV, ma non permettono di farne diagnosi di certezza. A questo fine è necessario eseguire amniocentesi. Sul liquido amniotico si può ricercare, con la tecnica della ibridazione o con la PCR, il DNA virale, la cui presenza permette di porre diagnosi di certezza.

Terapia e prevenzione

A differenza degli altri herpesvirus il CMV non è sensibile all’azione dell’acyclovir. Solo recentemente è stato introdotto, anche in campo neonatale, l’impiego del gancyclovir, farmaco già ampiamente sperimentato nell’adulto.

Certamente l’efficacia di questo, come di altri farmaci antivirali, è minima nei confronti delle lesioni già presenti alla nascita: tuttavia non essendo noti al momento attuale i meccanismi per i quali forme asintomatiche alla nascita, possono a distanza presentare dei sintomi, non è esclusa una possibile utilità del farmaco anche nelle forme asintomatiche. Un farmaco alternativo al gancyclovir, con il medesimo meccanismo d’azione, è il foscarnet.

L’impiego di immunoglobuline specifiche è stato ampiamente segnalato nella profilassi dell’infezione da CMV in soggetti immunodepressi o trapiantati; sono in corso studi sul loro possibile impiego nel neonato. Strategie preventive nei confronti della trasmissione verticale del CMV non sono attualmente praticabili: si possono informare le donne in gravidanza del rischio e delle misure igieniche che possono essere prese in situazioni particolari come lavoro in comunità infantili o convivenza con bambini piccoli che possono eliminare il virus.

La ricerca di un’infezione da CMV in gravidanza va effettuata in casi selezionati (riscontro a livello fetale di microcefalia, idrocefalia, lesioni cistiche/necrotiche a livello della placenta, del cervello o del fegato, di oligoidramnios o di ritardo della crescita endouterina); in questi casi l’esclusione di una infezione da CMV  può indirizzare verso altre infezioni (es. toxoplasmosi) più facilmente trattabili.