Monitoraggio in gravidanza: cos’è la cardiotocografia e come leggere il tracciato

È importante conoscere di cosa si tratta, come funziona e quando ricorrervi anche considerando le criticità espresse dalla Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia (SIGO) nelle Raccomandazioni sulla cardiotocografia ante partum. Il monitoraggio in gravidanza, infatti, può essere svolto sia durante le settimane di gestazione (cardiotocografia antepartum) che durante il travaglio (cardiotocografia intrapartum).

I medici della SIGO evidenziano come l’utilizzo diffuso della cardiotocografia antepartum (CTG) ha portato benefici nettamente inferiori rispetto alle aspettative per un uso improprio della CTG, per una carenza di criteri univoci di interpretazione e per un difetto di training da parte degli operatori.

L’importanza del monitoraggio in gravidanza

Le criticità non negano l’utilità e l’importanza del ricorso al monitoraggio in gravidanza, ma esprimono in quale contesto condurre questa indagine. A questo proposito la Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia precisa come:

La cardiotocografia antepartum, o NST, si basa sul presupposto che la frequenza cardiaca di un feto che non è acidotico o neurologicamente depresso mostrerà fisiologicamente una accelerazione in rapporto ad un movimento fetale.

La cardiotocografia non deve, secondo quanto riportato dalle Linee guida sulla gravidanza fisiologica del Ministero della Salute, essere proposta alle gravidanze senza complicazioni per la valutazione del benessere fetale. Si rivela estremamente importante, invece, nelle gravidanze a rischio.

La cardiotocografia antepartum è utile per identificare le condizioni di ipossia cronica, permettendo di interromperne la progressione verso l’acidosi grave evitando la morte fetale e il ricorso a interventi ostetrici inutili o nocivi. Nello specifico, la CTG antepartum va eseguita in presenza di specifiche condizioni come: restrizione della crescita, gravidanza gemellare con crescita discordante dei gemelli, oligoidramnios, malformazioni fetali, alloimmunizzazione materno-fetale, percezione dei movimenti fetali ridotta, gravidanza protratta, ipertensione, minaccia di parto pretermine, malattie renali croniche materne, diabete gestazionale, ipossia materna, ipertiroidismo materno e cardiopatie materne cianogene.

Cos’è la cardiotocografia e quando si esegue

La cardiotocografia può essere definita, riprendendo l’espressione utilizzata in questo studio, come la rappresentazione visiva della frequenza cardiaca fetale e delle contrazioni uterine.

Più specificatamente, come riportato da questo studio realizzato dalla Cochrane Library, la cardiotocografia è una registrazione elettronica continua ottenuta tramite due trasduttori a ultrasuoni di cui il primo viene posizionato sull’addome della donna, mentre il secondo sopra il fondo uterino per registrare simultaneamente alla frequenza cardiaca fetale anche l’attività uterina. Entrambe le misurazioni vengono riportate simultaneamente su una striscia di carta (il tracciato).

Quando è necessario il monitoraggio?

Attraverso la cardiotocografia, quindi, si indaga il benessere fetale mediante lo studio del battito cardiaco e si rileva la presenza o l’assenza delle contrazioni uterine e la relativa frequenza. Il monitoraggio continuo, spiega l’Azienda Ospedaliera Università di Padova, va utilizzato in presenza di fattori di rischio, nell’impossibilità di garantire il rapporto 1:1 tra ostetrica e paziente, quando l’auscultazione di una linea di base (livello medio della frequenza cardiaca fetale) è inferiore a 110 bpm o superiore a 160 bpm e quando vi è l’evidenza di decelerazioni all’auscultazione.

In presenza di una di queste condizioni il monitoraggio va eseguito quando è stata diagnosticata la fase attiva del travaglio.

Come leggere il tracciato in gravidanza

Il tracciato (che deve indicare i dati della paziente, il luogo, la data e l’orario di inizio e fine della registrazione e che deve essere integrato nella cartella clinica) si compone di diversi dati:

• Linea di base – Il livello medio della frequenza cardiaca fetale nel tratto meno oscillante e più orizzontale del tracciato e deve essere valutata in un intervallo di tempo di almeno 10 minuti.
• Variabilità – Le oscillazioni della frequenza cardiaca fetale.
• Accelerazioni – Un improvviso aumento della frequenza cardiaca fetale sopra la linea di base
• Decelerazioni – Riduzione della frequenza cardiaca fetale al di sotto della linea di base che sia maggiore di 15 bpm e che duri per più di 15 secondi.
• Contrazioni uterine – Graduale incremento dell’attività uterina seguita da un decremento simmetrico con una durata complessiva tra 45-120 secondi.

La linea di base si considera normale quando ha un valore compreso tra 110 e 160 bpm, altrimenti si ha tachicardia (bpm superiori a 160 per più di 10 minuti) o bradicardia (bpm inferiori a 110 per più di 10 minuti). La variabilità si intende normale quando ha un’ampiezza compresa tra 5-25 bpm, mentre è ridotta quando è inferiore a 5 bpm per più di 50 minuti o è aumentata quando è superiore a 25 bpm per più di 30 minuti. Per quel che riguarda le contrazioni, si parla di tachisistolia in presenza di più di 5 contrazioni in 10 minuti in due periodi successivi di 10 minuti.

La lettura e la valutazione del tracciato tiene conto del contesto e delle diverse variabilità cui ogni singolo valore, indipendentemente e associato agli altri, può avere. Da questi dati il medico ottiene delle informazioni cliniche utili per valutare l’eventuale decisione da prendere.

L’attenzione al contesto del singolo caso è, ovviamente, essenziale. Per esempio, come riportato dall’Associazione dei Ginecologi Italiani: ospedalieri, del territorio e liberi professionisti (AOGOI), le caratteristiche del tracciato cardiaco del feto pretermine sono diverse rispetto a un feto a termine. Nelle fasi più avanzate della gestazione la frequenza cardiaca fetale è maggiore e poi decresce gradualmente, così come prima della trentesima settimana la frequenza e l’ampiezza delle accelerazioni sono ridotte. Tramite la valutazione del tracciato si possono avere informazioni per espletare immediatamente il parto o per ridurre o interrompere l’infusione di ossitocina.

L’attenzione verso la cardiotocografia è elevata anche perché ricopre un ruolo centrale nelle questioni medico-legali in quanto buona parte dei contenziosi si basa sulle contestazioni nell’interpretazione della CTG.

I costi del monitoraggio prenatale

Il ricorso alla cardiotocografia antepartum costa, mediamente, tra i 16€ e i 30€. Molto dipende se la prestazione è erogata nel regime del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e quindi pagando solamente il ticket o da una struttura privata (che può fornire anche pacchetti di più monitoraggi).

Dopo la 41esima settimana, invece, la cardiotocografia esterna rientra tra gli esami offerti gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale così come riportato nella sezione B dell’Allegato 10 del DPCM del 12 gennaio 2017 che aggiorna i Livelli essenziali di assistenza (LEA).