Malattie in gravidanza

ROSOLIA

La rosolia è una malattia esantematica causata da un virus ad RNA classificato come rubeovirus. Il virus è ubiquitario ed è in grado di infettare solo l’uomo.

Il rubeovirus è diffuso in goccioline che sono disperse dalle secrezioni respiratorie delle persone infette. I pazienti possono diffondere il virus dalla gola da 10 giorni prima dell’eruzione esantematica fino a 15 giorni dopo il suo inizio.

In era prevaccinale si verificavano epidemie di rosolia ogni 6-9 anni; dopo l’introduzione della vaccinazione, alla fine degli anni ’60, la frequenza della malattia si è drasticamente ridotta.

In Italia, dove la copertura vaccinale è stimata intorno al 50%, il numero dei casi di   rosolia sembra seguire un andamento non condizionato dalla vaccinazione, con epidemie ogni 5-7 anni e con una suscettibilità all’infezione nelle donne in età fertile stimata intorno al 5-15%.

I casi di rosolia congenita notificati durante i periodi epidemici ammontano a circa 100/anno, stima certamente al di sotto del numero reale perché non sempre viene fatta una corretta diagnosi (25-50%dei casi sono asintomatici) ed in secondo luogo per le ben note carenze nella segnalazione.

Trasmissione materno-fetale

La maggior parte dei casi di rosolia congenita si verifica come conseguenza di un’infezione materna primaria, anche se sono segnalati casi estremamente rari di rosolia congenita in nati da madri con pregressa immunità, quindi in conseguenza di reinfezioni. Va inoltre ricordato che il rischio di rosolia congenita aumenta nella seconda gravidanza e progressivamente nelle successive per la possibilità di contagio nell’ambito familiare dai precedenti figli. Come conseguenza di una infezione materna nel 1° trimestre si può avere aborto, morte fetale, infezione placentare, ma può anche non verificarsi alcuna infezione del feto. La placenta costituisce una valida barriera all’infezione fetale dalla 12° alla 28° settimana di gestazione, mentre la protezione è meno valida al I e III trimestre. L’epoca gestazionale alla quale la madre contrae l’infezione costituisce la più importante determinante non solo della probabilità di trasmissione materno-fetale, ma anche della gravità del danno fetale. Il rischio di danno fetale si riduce con il progredire dell’età gestionale: 52% in caso di infezione materna prima dell’8° settimana, 36% tra la 9° e la 12°, 10% tra la 13° e la 20° e nessun danno oltre la 20°; se ci si limita ai casi di neonati con sieroconversione le percentuali salgono rispettivamente a 75%, 52%, 18%.

Quadro clinico

La sindrome della rosolia congenita (SRC) non è una malattia statica. è stato dimostrato che ¾ dei bambini infetti sono asintomatici alla nascita e solo successivamente presenteranno delle sequele.

Più della metà dei bambini sintomatici presenta alla nascita iposviluppo e continua a presentare un ritardo di crescita anche successivamente; questi bambini spesso presentano una serie di sintomi transitori come trombocitopenia, petecchie e porpora, anemia emolitica, epatite, ittero ed epatosplenomegalia.

I sintomi non transitori più noti della rosolia congenita sono rappresentati da sordità, malformazioni dell’occhio, del cuore e del sistema nervoso centrale. Tre quarti dei bambini presentano sordità di tipo neurosensoriale, spesso bilaterale; questo sintomo può rappresentare l’unica sequela.

Diagnosi

La diagnosi si basa su indagini sierologiche e culturali dal momento che la sintomatologia clinica non permette di porre diagnosi di certezza.

Il siero va esaminato in fase acuta ed in convalescenza: un aumento del titolo di 4 o più volte od una sieroconversione sono indicativi di infezione. La presenza di IgG indica uno stato di immunità. La presenza di IgM a titoli elevati o moderati permette di porre diagnosi di infezione recente, tuttavia a basso titolo le IgM possono essere presenti anche in casi di reinfezione.

Diagnosi in gravidanza

La diagnosi in gravidanza risulta molto facilitata se è noto lo stato immunitario pregravidico; se questo dato non è disponibile è comunque opportuno avere un dato all’inizio della gravidanza.

In caso di comparsa della sintomatologia clinica, le indagini sierologiche vanno eseguite il più presto possibile e comunque entro sette giorni.

Se non vi sono anticorpi rilevabili, un secondo campione di sangue deve essere prelevato dopo 3 settimane. E’ opportuno che il test venga eseguito sempre nello stesso laboratorio ed ogni campione di sangue deve essere esaminato simultaneamente a quello precedente. Se la donna non riferisce della possibilità di avere avuto la rosolia entro 5 settimane, diventa molto difficile porre diagnosi.

Diagnosi di infezione congenita

La diagnosi di infezione fetale si basa sulla ricerca di IgM specifiche o di antigeni virali nel liquido amniotico, nel sangue di cordone ombelicale o nel prelievo da villi coriali.

L’assenza di IgM non permette di escludere un’infezione.

Nel neonato la diagnosi di rosolia congenita va determinata mediante indagini sierologiche effettuate il più precocemente possibile in epoca postnatale. La presenza di IgM rappresenta un indice affidabile di infezione, tuttavia va tenuta presente la possibilità di falsi positivi e falsi negativi. Utile è il monitoraggio dell’andamento delle IgG (controlli a 3.5 e 12 mesi).

Terapia e prevenzione 

Non esiste alcuna terapia specifica dell’infezione in atto, né alcuna possibilità di prevenire la trasmissione materno-fetale del virus nel caso di infezione in gravidanza.

Tutti i neonati con SRC sintomatica od asintomatica alla nascita vanno comunque seguiti con follow up accurato che preveda controlli cardiologici, audiologici, oculistici e neuropsichiatrici, in modo che i singoli sintomi possano venire adeguatamente trattati.

Immunizzazione attiva

La vaccinazione per la rosolia costituisce l’unica strategia efficace per la prevenzione della rosolia congenita.

Tutte le donne recettive devono essere vaccinate. E’ sconsigliata una gravidanza nei tre mesi successivi alla vaccinazione. Non esiste alcuna controindicazione alla vaccinazione per rosolia in figli di madre in gravidanza dal momento che non è mai stata dimostrata trasmissione dell’infezione in seguito a vaccinazione.

L’Advisory Committee on Immunization Practices (1994) raccomanda di somministrare dopo il parto di routine il vaccino antirosolia a tutte le donne recettive allo scopo di evitare, in una gravidanza successiva, le conseguenze di un’eventuale infezione rubeolica.