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Malattie
in gravidanza
STREPTOCOCCO
GRUPPO B
(Streptococcus
agalactiae)
Epidemiologia
Studi
epidemiologici hanno dimostrato che il 2,3-28% delle donne gravide è
colonizzato da SGB a livello rettale e/o vaginale; esse in
genere sono asintomatiche. Alla nascita il 40-70% dei neonati, nati da
donne colonizzate, riceve il microorganismo dalla madre, ma solamente
l'1-2% di queste partorirà bambini con malattia clinicamente
evidente, mentre nel 40-70% dei casi il neonato presenterà
un'infezione asintomatica. Neonati partoriti da donne pesantemente
colonizzate hanno maggiore probabilità di essere contaminati.
Trasmissione
L'infezione
da SGB nel neonato viene acquisita nella maggior parte dei casi
in seguito a trasmissione verticale, in particolare in utero poco
prima del parto, per infezione ascendente attraverso le membrane
amniotiche rotte oppure durante il passaggio attraverso il canale del
parto, per contaminazione con secrezioni infette. È stato osservato
come alcuni fattori legati al parto, come prematurità, rottura
prolungata delle membrane amniotiche, travaglio prolungato,
endometrite-corioamnionite materna (febbre durante il parto,
leucocitosi) possano influenzare il tasso di colonizzazione neonatale
e il rischio di malattia da SGB a esordio precoce. La trasmissione
orizzontale dell'infezione da SGB, sebbene meno frequente, è
un'eventualità possibile.
Clinica
L'infezione
a esordio precoce si può manifestare in molteplici forme: nel 30-40%
dei casi come polmonite, nel 30-40% come sepsi perinatale severa senza
una localizzazione e infine come meningite nel 30% dei casi. L'esordio
della malattia può verificarsi alla nascita, soprattutto nei nati
prematuri; in media i primi sintomi compaiono entro le prime 20 ore di
vita. Comunque, oltre il 50% dei neonati può già essere sintomatico
alla nascita. L'infezione da SGB a esordio tardivo si manifesta
nell'80-85% dei casi come meningite. In genere i sintomi possono
comparire a partire dal settimo giorno al terzo mese di vita;
l'incidenza è di 0,5-1,8:1000 nati vivi. Ricordiamo,infine, che
l'infezione da SGB in gravidanza può determinare morte endouterina
del feto e, più raramente, aborto.
Diagnosi
Il
metodo diagnostico per l'isolamento dello SGB è colturale.
Trattamento
Una
terapia antibiotica, costituita da penicillina o ampicillina associata
ad aminoglicosidi deve essere intrapresa in un neonato o lattante con
supposta infezione sistemica batterica da SGB, prima di avere conferma
eziologica.
Prevenzione
La
chemioprofilassi costituisce al momento attuale il metodo utilizzato
per prevenire la trasmissione materno-fetale dell'infezione da SGB. La
colonizzazione materna in genere viene definita mediante ricerca
colturale effettuata attorno alla 26a-28a settimana di
gestazione secondo alcuni Autori, alla 34a-36a settimana secondo
altri. I campionamenti dovrebbero essere effettuati sia a livello
vaginale (al terzo inferiore) che rettale; è tuttora in discussione
se tale esame debba essere praticato come screening universale oppure
solo in donne a rischio. I protocolli prevedono la somministrazione
endovenosa durante il parto di ampicillina o penicillina. La
chemioprofilassi selettiva intraparto appare efficace
nell'interrompere la trasmissione di SGB dalla madre colonizzata al
neonato e nel prevenire numerosi, ma non tutti, i casi di malattia da
SGB a esordio precoce. In genere, non viene segnalato alcun beneficio
dal trattamento antibiotico in gravidanza. Unica eccezione è
costituita dalla presenza di una colonizzazione delle vie urinarie,
indice di elevata carica batterica e possibile causa di serie
complicanze.
Modalità
di parto e allattamento
In
letteratura non vi sono segnalazioni in merito alla influenza che la
modalità di parto può esercitare sulla percentuale di infezione
perinatale. L'allattamento al seno non è sconsigliato nelle donne
colonizzate da SGB.
Lo
streptococco B in gravidanza:
informazioni per le gestanti
Lo
streptococco B è normalmente presente nella vagina e nel basso
intestino del 15-20% delle donne sane.
Anche
se raramente (2-5 casi su 1000 nati da madre portatrice) questo
germe sembra comunque essere il principale responsabile di serie
infezioni nel neonato che può venire a contatto con il
microrganismo attraverso il canale del parto. Non è stato
pienamente provato che il Taglio Cesareo elimini questo rischio.
Per
questo motivo si va affermando l'orientamento di cercare il germe in
gravidanza intorno alla 28.ma settimana.
Un
trattamento antibiotico attuato durante il travaglio di parto è risultato efficace
nel prevenire le infezioni nel neonato.
è
bene che le gestanti portatrici di Streptococco B vengano informate
di tutto questo e valutino insieme al curante la possibilità di
questo trattamento discutendone vantaggi e svantaggi anche in
relazione a eventuali ipersensibilità della gestante ai farmaci.
In
ogni caso è opportuno che al momento del ricovero il personale
della sala parto e i neonatologi che prenderanno in cura il neonato
siano informati del fatto che la partoriente è portatrice del
microrganismo.
I
trattamenti maggiormente suggeriti sino ad oggi comprendono la
somministrazione in travaglio dei seguenti antibiotici a dosi piene:
Ampicillina, Eritromicina, Clindamicina.
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Positive
maternal GBS test.
Provide intravenous antibiotic
Prophylaxis
during labor or at amniorrhexis if it occurs prior to labor (see
Table 5-2). Antepartum oral antibiotics are not raccomended
for asymtomatic women with positive vaginal/rectal cultures. A
urine culture that is positive for GBSindicates that treatment
should be given at any time during pregnancy. If a GBS test
was positive in a prior pregnancy, consider the patient to be
still positive in the current pregnancy; additional GBS
testing is therefore unnecessary. Note that this practice goes
beyond the CDC guidelines on prevention of perinatal GBS
disease so as to avoid missing patients who have
false-negative tests.
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Table
5-2. Antibiotics
for Intravenous Use Against GBS
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Agent
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Comment
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Penicillin
G
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Recommendid
for intrapartum chemoprophylaxis; give 5 million units IV to
start, followed by 2.5 million units every 4 hours until
delivery.
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Ampicillin
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May
be used as an alternative for chemoprophylaxis and may be
preferred for broader coverage based on clinical indications.
Give 2 g IV to start, followed by 1 g every 4 hours until
delivery.
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Clindamycin
or
erythromycin
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These
drugs may be effective for penicillin-allergic patients; no
data available derectly support these agents’ clinical
effectiveness for this particular use. There is some concern
that customary maternal doses may not achieve therapeutic
levels in the baby.
Clindamycin
regimen: 900
mg Iv to start, followed by 900 mg every 8 hours until
delivery.
Erythromycin
regimen:
500 mg IV to start, followed by 500 mg every 6 hours until
delivery.
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Philip B. Mead and
Coll.
"
Protocols for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology"
2000
by Blackwell Science, Inc
Università degli Studi di Roma "La Sapienza"
Azienda Policlinico" Umberto I "
Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Perinatologia e Puericultura, V Divisione
Ambulatorio per le Infezioni Ginecologiche e la Patologia Cervico-Vaginale
Responsabile: Prof. Ettore Calzolari
Prenotazioni: tel. 06/ 49972531 (mercoledì e venerdì ore 12-13)
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