Patologie

Gestosi

La gestosi è una condizione specifica della gravidanza, che può manifestarsi in varie forme e con gradi diversi di gravità. L'epoca di insorgenza è in genere tardiva (dalla 24.ma settimana in poi, ma sono segnalati rari casi di gestosi precoce) avendo la sua massima espressione nel terzo trimestre, anche a poche settimane dal parto.
Sinonimi della malattia sono "preeclampsia" e l'acronimo anglosassone "EPH”, abbreviazione per edemi - proteinuria- ipertensione.
In questa monografia cercherò di considerare aspetti fondamentalmente pratici, tralasciando volutamente spiegazioni eziopatogenetiche e fisiopatologiche dettagliate, anche perché ancora gravate da controversie fra i vari gruppi di ricerca.
Solo a scopo esemplificativo riporto in questa sezione, uno schema che riassume vari aspetti della condizione gestosica e/o ipertensiva in stato di gravidanza (classificazione National High Blood Pressure Education Program, modificata dall'autore):
 

Condizioni indotte dalla gravidanza

1) Ipertensione gestazionale (si intende un aumento di pressione arteriosa - valore minimo uguale o superiore a 90 mmHg, valore massimo uguale o superiore a 145 mmHg - insorto dopo la 20 settimana ed in assenza di proteine nelle urine o proteinuria o di altri segni, in donne precedentemente normotese).

2) Preeclampsia (aumento della pressione come nella ipertensione gestazionale, ma con presenza di proteinuria -circa 0,3 g/l in un campione delle 24h- e presenza frequente di edemi).

3) Eclampsia (si parla di eclampsia quando alla ipertensione, proteinuria ed edemi, si associano crisi convulsive).

4) Sindrome HELLP (La sindrome HELLP è una sindrome caratterizzata, come evidenzia lo stesso acronimo HELLP (H=hemolysis, E=elevated, L=liver enzimes, L=low, P=platelets) da emolisi, aumento del valore sierico degli enzimi epatici, piastrinopenia.

Condizione che segnalo a parte, ma che è correlabile alle precedenti, è la epatogestosi, caratterizzata da sofferenza epatica di varia gravità, associata o meno ai segni della preeclampsia, che può restare isolata ma anche rappresentare il primo vagito di una sindrome HELLP.
 

Condizioni preesistenti alla gravidanza

1) Occorrerà identificare eventuali condizioni patologiche antecedenti lo stato gravidico che dovranno essere conosciute sia per un corretto management della gravidanza che per non confonderle con complicanze proprie della gravidanza stessa.

 

INCIDENZA

Notevolmente variabile, compresa fra il 3 ed il 13 per cento.

 

FATTORI PREDISPONENTI

Numerose malattie e condizioni possono predisporre alla gestosi, ne riporto alcune:
- obesità
- ipertensione arteriosa
- diabete mellito
- malattie renali
- turbe coagulative, autoimmunitarie, ematologiche.
- fattori genici
- gravidanze gemellari
- primiparità
- avanzata età materna
- fumo eccessivo di sigaretta.
La dieta non sembra avere un ruolo significativo nella insorgenza della gestosi. Ad ogni modo, razionalmente, qualsiasi situazione di disagio omeostatico può rappresentare elemento in qualche modo favorente la condizione gestisca.

 

ETIOPATOGENESI

Anche se ancora molti meccanismi alla base della gestosi risultano essere sconosciuti o poco chiari, elemento fondamentale è rappresentato da un aumento delle resistenze nel distretto placentare.
In condizioni normali, semplificando, il trofoblasto permea i vasi spirali uterini indovati nel miometrio rendendoli particolarmente capienti ed in grado di accogliere alti flussi di sangue. Questo processo inizia precocemente e realizza la sua massima espressione alla 24-25 settimana di gestazione, assicurando una ottima vascolarizzazione placentare e conseguente adeguato nutrimento fetale. Se per qualche ragione (es. turbe coagulative, autoimmunitarie, fattori locali etc), questo processo non si svolge correttamente, le arterie spirali saranno maggiormente "rigide" e maggiormente responsive ad amine vasocostrittrici, con conseguente riduzione della perfusione placentare.
Tale situazione è quindi alla base della condizione gestosica.

 

SINTOMI

I sintomi, come accennato nella parte introduttiva, sono caratterizzati da ipertensione arteriosa, perdita di proteine con le urine, edemi diffusi (non necessariamente presenti in maniera completa).
Occorre sottolineare che un modico gonfiore agli arti inferiori, soprattutto nei periodi caldi, può essere considerato in molti casi fenomeno parafisiologico quando isolato.
Particolare cura dovrà essere posta nella ricerca di edemi nella regione sacrale, pigiando per qualche secondo nelle fossette sacrali per poi verificare la presenza eventuale di una "fovea" o infossamento espressione di edema, alle regioni orbicolari, e ovviamente come accennato, agli arti inferiori, per i quali è sempre valida la manovra consigliata per la regione sacrale, ma che ovviamente andrà eseguita in regione tibiale, appena al di sopra della caviglia.
Importante se non fondamentale la valutazione della pressione arteriosa.
E' oramai noto che la pressione arteriosa varia notevolmente, soprattutto quando viene misurata in uno studio medico. Sarebbe quindi opportuno eseguire per conto proprio la misura, tre volte al giorno ad orari casuali, riportando i dati per iscritto, corredati da una breve descrizione delle attività svolte a ridosso della misurazione.
In caso di epatogestosi, i sintomi potranno essere assenti (fatta eccezione per un rialzo degli enzimi epatici e degli indici di stasi) oppure caratterizzati da prurito diffuso o da malessere generale. Fortunatamente sono rari i casi di forme fulminanti, e la maggior parte delle epatogestosi non mette in pericolo la vita della mamma e del feto.
La eclampsia ha la sua manifestazione caratteristica nelle convulsioni, e la HELLP può manifestarsi in maniera variabile in base alla penetranza delle alterazioni presenti e precedentemente elencate.

 

DIAGNOSI

Come in parte potrà essere dedotto, la diagnosi si basa in buona parte sulla misura della pressione arteriosa, sulla valutazione delle urine, degli edemi, degli enzimi epatici e di altri parametri ematochimici.
Fondamentale è identificare i soggetti a rischio...
Ruolo principale lo riveste la flussimetria doppler delle arterie uterine.
Tale valutazione riflette lo stato pressorio del distretto placentare, determinato dalla azione del trofoblasto, come spiegato precedentemente.
Benché la flussimetria delle arterie uterine possa essere eseguita anche precocemente, per esempio alla epoca della translucenza nucale, i dati interpretativi sono relativamente discordanti. Maggiore conoscenza si ha a riguardo della interpretazione predittiva dei parametri doppler ottenuti fra la 20 e la 25 settimana di gravidanza.
Alla 25 settimana circa, i flussi nelle arterie uterine dovrebbero avere un indice di resistenza inferiore a 0.63, e senza "notch" vale a dire senza incisura all'inizio della diastole.
Indici di resistenza superiori, oppure la presenza di un notch, indicano un aumento di rischio per gestosi, soprattutto se presenti dalla 24-25 settimana in poi ed in ambedue le arterie uterine.
Occorre dire che in caso di placenta lateralizzata, a destra o a sinistra e quindi non centrale, il flusso nell'arteria uterina dal lato opposto alla placenta potrà essere normalmente più alto della norma, oppure potrà essere presente un notch; in questi casi dovrà essere considerata dirimente la normalità del flusso uterino dal lato della placentazione. In caso di placente mediane invece, i flussi dovrebbero essere adeguati ed a basse resistenza, senza incisura, in ambedue i lati.
La presenza precoce di alta resistenza nelle arterie uterine sicuramente rende possibile un aumento di rischio, anche se per esprimere un parere definitivo occorrerà aspettare la evoluzione alla 24 o 25 settimana. Viceversa flussi precoci ottimali rendono ottimisti e consentono di anticipare la possibilità di un basso rischio per gestosi.
Rilevante in presenza di fattori di rischio è seguire attentamente la crescita fetale basandosi sui più recenti criteri ecocolordoppler, come la valutazione del flusso nel dotto venoso, l'accelerazione in aorta e polmonare etc, tenendo bene a mente che i flussi nel cordone ombelicale si alterano tardivamente e non sono proponibili per una diagnosi precoce dei ritardi di crescita spesso associati ad una condizione gestosica. Analogamente i dati ottenuti con la cardiotografia, il cosiddetto "tracciato" non garantiscono precocità di diagnosi.

A riguardo della epatogestosi, occorre dire che il quadro ecografico non risulta essere specifico. L'indagine ecografica ha in ogni caso valore rilevante per escludere altre condizioni potenzialmente responsabili di sofferenza epatica.

 

PREVENZIONE E TERAPIA

Ogni futura mamma dovrebbe eseguire una valutazione genica dei fattori della coagulazione ed essere al corrente del suo stato di salute in maniera completa prima di intraprendere una gravidanza, per potere contrastare precocemente eventuali noxe patogene con opportuni presidi terapeutici, quando possibile.
In caso di fattori predisponenti noti, oppure di flussi alterati nelle arterie uterine, è infatti indicato trattamento con aspirinetta oppure con eparina a basso peso molecolare.
Fondamentale il frequente controllo delle urine e della pressione arteriosa, e adottare un regime di vita idoneo.
In caso di ipertensione, questa andrà trattata con farmaci antipertensivi e monitorata attentamente, in concomitanza con assetto alimentare iposodico.
Occorre dire che la vera terapia della gestosi è il parto, quindi in caso di gestosi accertata o sospetta, la paziente dovrà essere strettamente monitorata, ed in caso di ingravescenza, il parto dovrà essere espletato appena possibile.
La epatogestosi non complicata, potrà essere trattata con epatoprotettori, acido ursodesossicolico o con altri presidi.
La eclampsia è evento grave e richiede trattamento in regime di ricovero in quanto, oltre alle convulsioni, possono verificarsi danni gravi cerebrali, renali, epatici e sistemici.
Vale lo stesso discorso per la sindrome HELLP.

 

CONCLUSIONI

Come intuibile, la gestosi rappresenta una condizione "seria" la quale se non trattata può, nella sua massima espressione, mettere in pericolo la salute materna e fetale.
Essere a rischio ovviamente non significa dover avere la gestosi, come non esserlo non garantisce "l'immunità" da tale condizione.
Fortunatamente, non tutte le gestosi sono gravi... ad ogni modo, in caso di aumentato rischio, è obbligatoria una stretta sorveglianza materna e fetale.