Come si svolge una visita ginecologica…

Come si svolge una visita ginecologica…

Dal ginecologo si va o per un problema o per prevenzione. Nel primo caso c’è un motivo, piccolo o importante, che spinge la donna a chiedere il parere e l’aiuto dello specialista. Nel secondo caso, un po’ per paura, un po’ per le nozioni apprese da amiche, parenti, colleghe o dai media, decide di prendersi cura di sé e accetta di fare dei controlli in pieno benessere per assicurarsi del suo stato di salute e per sottoporsi a controlli per la prevenzione e per la diagnosi precoce di malattie importanti.

visita-ginecologica-lettinoLa visita ginecologica appartiene a quel gruppo di visite che nessuno vorrebbe mai fare, come quella dal dentista, o per problemi anali e urologici. Si avverte infatti una sorta di violazione della propria intimità, oltre alla paura pura e semplice di provare dolore. Roba che la puntura con cui si minacciano i bambini non è niente a confronto. Molte donne, alla vista della sedia ostetrica (nella foto), dicono: “Questa sedia la odio!”. E si può certamente capire, perché somiglia in effetti, ancor oggi, ad un banco di tortura medioevale. Così molte aziende di forniture sanitarie ne hanno realizzate alcune particolarmente abbellite e colorate, magari automatizzate, come la sedia del dentista. Ma è pur sempre un “imbroglio”. Hai voglia a colorarla, la sua funzione non cambia, anzi.
Cerchiamo allora di sfatare tutte queste paure, per ridimensionare i timori e per rendere più accettabile, se non piacevole, la visita ginecologica.

Innanzitutto occorre capire che la sedia ostetrica è strutturata in modo che siano possibili al medico i classici tempi della visita e cioè l’ispezione, la palpazione, la percussione e l’auscultazione. Sono i tempi della semeiotica classica, uguali per ogni distretto del corpo umano. Certo l’auscultazione trova più ampia applicazione nello studio del cuore e dei polmoni, che emettono dei suoni caratteristici, che non nello studio dei genitali. Ma ispezione e palpazione invece in ginecologia sono fondamentali. Occorre guardare con gli occhi e poi palpare ciò che gli occhi non possono vedere, come gli organi interni e cioè utero e ovaie e eventuali tumefazioni che interessino la pelvi.

La pelvi è quel distretto anatomico situato in basso, al di sotto dell’addome, dove risiedono vescica, organi genitali e la parte più bassa del tubo digerente. Molte donne dicono “basso ventre” e indicano col palmo della mano l’area, a voler dare enfasi e protezione ad una zona delicata. La sedia ostetrica, o lettino ginecologico, è strutturata in modo da facilitare l’esposizione di questi distretti e renderli disponibili alla visita dello specialista.

Per quanto brutto, questo lettino è necessario e, per sfatare un po’ la paura, basta pensare che la visita durerà talvolta anche meno di un minuto o qualcosa in più nel caso del paptest o di altre procedure. Non è del tutto vero che la visita sarà dolorosa. Certo ci sono specialisti che sono un po’ più maldestri di altri, ma una visita troppo superficiale e frettolosa può anche equivalere ad una visita non eseguita o inutile. Quindi, qualche secondo di pazienza e il medico potrà apprezzare meglio i segni che cerca.

Riuscire a rilassarsi gioverà a medico e paziente. Il primo apprezzerà meglio tutti i segni possibili, mentre la paziente potrà avvertire di meno il fastidio dell’esplorazione, e per di più la visita durerà di meno. Quando la paziente si contrae o si oppone, il medico sarà costretto inizialmente ad un’esplorazione più energica, fino a dover rinunciare se la paziente diventerà particolarmente insofferente e agitata, tanto da non tollerare ulteriori manovre.

Riporto qui una domanda in tema cui ho risposto nella sezione “Il medico risponde”:

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Gran parte della paura di questa visita deriva dal non sapere in cosa consiste e nell’immaginare solo un’immensa sofferenza, oltre al senso di vergogna, il tutto peggiorato da racconti di esperienze come quella della ragazza di 30 anni della domanda. Cerchiamo allora di illustrare come si svolge una visita in modo da eliminare almeno la paura di ciò che non si conosce.

Il bravo ginecologo farà precedere la visita dall’anamnesi, cioè dalla raccolta dei dati che riguardano la vita della donna, con particolare riguardo ai segni propriamente a carico della sfera genitale. Domande tipiche sono l’età, eventuali malattie, interventi chirurgici, allergie, precedenti malattie, dei genitali e non, la storia ostetrica, cioè le mestruazioni, le gravidanze e il loro esito.
Ma anche tutti i controlli ginecologici e strumentali già effettuati, come radiografie, ecografie, e altro. Tutto questo è fondamentale perché aiuterà lo specialista a orientare meglio le sue indagini e a valutare meglio i segni che potrà rilevare. Per esempio la data dell’ultima mestruazione potrà già orientare per una possibile gravidanza o meno.

Sanguinamenti anomali, al di fuori delle mestruazioni, o altre perdite e il loro collegamento con la data del ciclo, sono anch’essi oggetto di attenta valutazione. Noterete che il ginecologo vi guarda attentamente per valutare la vostra espressione, il grado di nutrizione, il pallore o meno, la presenza di tic o movimenti nervosi, ma anche il modo di parlare, di esprimersi e di riferire i sintomi avvertiti.

visita-ginecologica-ecografiaImmancabilmente vi saranno aspetti che la paziente pone al primo piano e altri che tende a trascurare. Non sempre questa valutazione è corretta e quindi le domande saranno via via più mirate, alla ricerca di ogni piccolo segno che possa aiutare nella diagnosi. Alcune malattie possono essere tipiche, ma altre possono essere particolarmente insidiose e difficili da “scoprire”. Per lo stesso motivo è bene che non nascondiate nulla al medico, anche quelli che possono sembrare particolari insignificanti. Lasciate che sia il medico a valutarne l’importanza. Non avvilitevi se vedete che il medico tende a minimizzare qualche segno che a voi sembra importante.

Faccio un esempio: molte donne descrivono con eccezionale precisione il colore e le sfumature delle perdite mestruali, oppure il ritmo e la durata, specie se hanno avuto per anni mestruazioni ultraregolari. In questi casi l’angoscia è grande, mentre si tratta il più delle volte di semplici aspetti disfunzionali del fenomeno dell’ovulazione, che in qualsiasi donna può avere qualche incertezza, senza che questo nasconda necessariamente un fatto patologico. Io noto che quando tendo a minimizzare questo aspetto, la paziente mi guarda delusa, e magari mi ripete “ma dottore, non mi è mai capitato che la mestruazione mi durasse solo due giorni e poi era anche di colore diverso dal solito”.

Al contrario qualche segno importante magari viene taciuto, come difficoltà nella minzione, o dolori durante la defecazione. Il colloquio serve anche a creare un momento di feeling e di simpatia che possa far nascere una fiducia reciproca fra la paziente che chiede aiuto e il medico che intende farlo con professionalità e passione. Qualche battuta e qualche divagazione breve possono essere d’aiuto.

Talvolta questa prima fase della visita viene fatta ingaggiando un vero e proprio combattimento con chi accompagna la paziente, come la madre, una sorella o un’amica, che, nel tentativo di essere d’aiuto, finiscono con intralciare il colloquio fra medico e paziente. Capita così che l’accompagnatore assuma un atteggiamento di complicità con il medico quasi debba sconfiggere la paziente che tende a esagerare o minimizzare qualcosa. Oppure la complicità la stabilisce con la paziente contro il medico, visto come qualcuno che voglia male interpretare qualcosa che invece l’accompagnatore ha già “perfettamente” intuito, tanto che quella visita è “forse inutile”.

Sono due situazioni opposte ma capitano e non sono di aiuto. È difficile per il medico essere garbato e gentile e allo stesso tempo far capire chiaramente a queste persone che è meglio che tacciano e lascino parlare e rispondere la paziente, che è intelligente abbastanza e soprattutto motivata per farsi capire. Certo qualche volta pazienti particolarmente timide o giovanissime e spaventate sono di scarso aiuto e allora non si potrà rinunciare a raccogliere qualche informazione preziosa da chi l’accompagna, ma attendete che sia il medico a farlo.

Esaurita questa prima parte fondamentale della consulenza, si invita la paziente a fare la pipì per svuotare completamente la vescica, che potrebbe ostacolare la visita. Questo è un momento utile anche per scaricare la tensione e per un breve intervallo, dopo le tante domande che comunque creano stress. Immagino cosa penserà la paziente mentre è finalmente di nuovo da sola in bagno, lontano dagli occhi indagatori del medico: fiducia o sfiducia? “Perbacco, mi sa che questo medico ha già capito tutto, forse è veramente bravo!”. Oppure: “Questo qui non ha capito proprio niente io sono venuta per un problema e quello mi ha fatto domande su tutt’altro”. O ancora: “Prima o poi devo dirglielo che sono venuta solo per risolvere un problema di sesso, che non sono mai riuscita a vivere in pieno perché non ho mai raggiunto l’orgasmo” e così via. Frattanto la pipì l’ha fatta, ha preso un po’ di tempo per lavarsi le mani, ma la fatidica visita si avvicina sempre di più. Esce dal bagno e fa: “Devo spogliarmi?”. Io rispondo: “Signora, purtroppo si. Io mi allontano e torno quando è pronta”. A questo scopo possono essere utili dei piccoli kimono monouso che almeno coprono le parti intime fino al momento della visita, ma ho notato che non tutte lo gradiscono.

Spesso quando torno nella saletta da visita, dopo un bel po’ di tempo, trovo la paziente che ancora non si è preparata. Prende ancora tempo, e allora capisco che devo ricorrere a tutta la mia abilità per ottenere quel briciolo di fiducia in più che possa tranquillizzare e far rilassare la paziente e devo dire che ci riesco quasi sempre. Si contano sulle dita di una sola mano le pazienti che non sono riuscito a visitare nella mia esperienza.

Guido la paziente nel sistemarsi sul lettino, “Non vada troppo indietro, insomma non scappi, ma venga più sul bordo del lettino”. Le faccio sistemare le gambe, una di qua e una di là, e le dico di star tranquilla. Indosso i guanti e mi siedo sullo sgabellino per effettuare l’ispezione, cioè guardo i genitali esterni, tutte le pieghe, l’area ano-genitale, alla ricerca di eventuali arrossamenti, o lesioni, caratteristiche di eventuali perdite, ecc. È un momento che non provoca nessun dolore, ma molte saltano non appena sentono un minimo contatto delle dita, utilizzate solo per divaricare le grandi labbra per esporre le aree più nascoste.

È questo il momento di essere particolarmente delicati per non evocare movimenti e contrazioni di opposizione. Dopo questa fase si esegue l’esame speculare. Cioè si utilizza lo speculum (nella foto), uno strumento oggi monouso, di materiale plastico, costituito di due valve simili a una conchiglia. Io in genere lo lubrifico un po’ con del gel o anche semplice acqua. Viene inserito in vagina delicatamente. Quando la paziente si mostra particolarmente terrorizzata, glielo mostro per rassicurarla che è uno strumento piccolo, sterile e abbastanza delicato. Una volta inserito in vagina, viene divaricato proprio come le valve di una conchiglia, allo scopo di mettere in evidenza le pareti della vagina e il collo dell’utero che è situato in fondo. È l’unico modo perché tali strutture siano visibili e quindi ispezionabili.
visita-ginecologica-speculumQuesto è anche il momento in cui si esegue il paptest. Una volta ben visibile il collo dell’utero, detto anche dai vecchi ginecologi “muso di tinca” perché gli somiglia, con una spatolina e uno scovolino si striscia dolcemente sulla superficie e nel canale cervicale, per prelevare le cellule dell’esocollo e dell’endocollo, cioè le due componenti cellulari da sottoporre all’esame dell’anatomopatologo. Non si impiega più di 30 secondi e quindi vi invito a non temere che il paptest comporti chi sa quale dolore o sacrificio in più. “Trenta secondi che possono salvarvi la vita”, dico io.

Dopo l’esame speculare viene effettuata la vera e propria visita ginecologica, cioè l’esplorazione bimanuale. Il ginecologo cioè cercherà di palpare gli organi interni, essenzialmente l’utero e le ovaie, per accertarsi della loro normalità o per apprezzare eventuali tumefazioni e irregolarità. La paziente spesso riferisce dolore in determinati punti, sui quali il ginecologo presterà particolare attenzione.

La visita ginecologica può essere integrata da un controllo del seno, a discrezione della paziente e del ginecologo stesso, che potrà decidere di eseguirlo in prima persona o chiedere la consulenza di un senologo. La visita in tutto dura non più di 6 o 7 minuti, spesso anche meno, quando non vi sono particolarità o problemi di difficile soluzione. Vi chiedo: “Era il caso di essere tanto spaventate? Erano tutte vere le paure che avevate? Avete ora maggior fiducia nel vostro ginecologo?”.

Al termine il ginecologo illustrerà alla paziente le sue osservazioni e l’orientamento diagnostico. Spesso la visita da sola è in grado di fornire una diagnosi, ma talvolta è necessario integrarla con esami strumentali, di cui il più comune è l’ecografia, meglio se per via transvaginale. Dopo qualche giorno si avrà il risultato del paptest che potrà essere del tutto negativo, cioè buono (negativo è perché non ha trovato ciò che si cercava, mentre positivo è quando “SI, c’è qualcosa!”), oppure dubbio, tanto da richiedere ulteriori esami come una colposcopia.