Infezioni durante la gravidanza

Epatite B, HIV/HCV, Toxoplasmosi, Rosolia, TPHA/VDRL, Varicella, Citomegalovirus e altre infezioni possono essere molto pericolose se contratte in gravidanza: ecco cosa si rischia e quali sono gli esami consigliati.
Infezioni durante la gravidanza

Le infezioni acquisite dalla madre durante la gravidanza possono ripercuotersi sul feto o sul neonato determinando quadri clinici di intensità e durata variabili. Le infezioni virali colpiscono approssimativamente il 6-8% dei nati vivi e quelle batteriche l’1-2% di essi, costituendo un’importante causa di mortalità e morbilità perinatali con la possibilità di sequele a distanza. La frequenza delle infezioni e la gravità dei quadri clinici a cui i neonati possono andare incontro rende ragione della necessità di attuare un’adeguata prevenzione nelle donne in gravidanza, una diagnosi precoce della malattia e un opportuno trattamento delle madre, del feto o del neonato ove questo sia possibile.

VIE DI TRASMISSIONE DELL’INFEZIONE

La trasmissione verticale di agenti infettivi può avvenire in periodi differenti delle vita intrauterina e del periodo neonatale: 1) in utero (infezioni congenite); 2) poco prima delle nascita (infezioni perinatali); 3) nel periodo neonatale (infezioni postnatali).

La diffusione ematogena dell’agente infettivo durante la malattia materna è una condizione necessaria, ma non sufficiente, perché si verifichi l’infezione del feto. La trasmissione transplacentare dell’infezione può avvenire direttamente attraverso i vasi ombelicali oppure previa infezione degli annessi materno-fetali e successiva contaminazione del liquido amniotico, ma ciò può avvenire anche per vie ascendenti con membrane apparentemente intatte. ‘infezione del liquido amniotico può manifestarsi con febbre nella madre e segni locali sistemici di corioamnionite oppure essere completamente asintomatica.

L’esposizione agli agenti infettivi e la loro ingestione con il liquido amniotico  arrivano a indurre infezioni sistemica o localizzata del feto, con manifestazioni che possono essere evidenti già prima del parto 8sofferenza fetale,tachicardia), al momento del parto (asfissia neonatale) o dopo un periodo di latenza di poche ore dalla nascita. È possibile, inoltre, che l’infezione fetale venga acquisita per via discendente attraverso le tube di Falloppio in donne con salpingite o peritonite, o ancora per estensione di un’infezione all’utero (ascesso miometriale, cellulite o endometrite). Il ricorso a eventuali tecniche di diagnosi invasive (amniocentesi, prelievo dei villi coriali) può determinare l’inoculo di agenti contaminanti e conseguente infezione fetale.
Le infezioni prenatali legate a una trasmissione transplacentare riconosciute sono: sifilide, rosolia, infezioni da citomegalovirus (CMV), parvovirus B19, virus dell’immunodeficienza umana (HIV), virus varicella -zoster (VZV), herpes simplex virus(HSV), virus dell’epatite B (HBV), Listeria monocytogenes, Toxoplasma, Mycobacterium tuberculosis e Borrelia burgdorferi, poliovirus e coxsakie. Anche per i micoplasmi sono stati descritti casi di trasmissione transplacentare.

Le infezioni acquisite in utero possono dare luogo a morte dell’embrione, aborto, nascita di un feto morto, malformazioni congenite, prematurità, ritardo di crescita intrauterino, malattia acuta nell’epoca neonatale, infezione asintomatica alla nascita o poco dopo, ma persistente nel periodo postnatale con conseguenze neurologiche tardive, e infine nascita di un soggetto normale senza sequele tardive.

La malattia materna anche se non determina infezione fetale, può comunque compromettere significativamente l’andamento della gravidanza (aborto, nati-mortalità, parto prematuro).

Le infezioni perinatali vengono acquisite poco prima o durante il parto con trasmissione verticale, dalla madre al neonato, dell’agente infettivo. La rottura prolungata delle membrane può facilitare per via ascendente la contaminazione del liquido amniotico, delle membrane fetali, delle placenta o del cordone ombelicale. La trasmissione può avvenire durante il passaggio attraverso il canale del parto in seguito al contatto con secrezioni vaginali infette o con lesioni presenti a livello genitale, come per esempio avviene per lo streptococco gruppo B, gonococchi, L. monocytogenes, Chlamydia, Treponema pallidum,micoplasma genitale, enterovirus come HIV, HBV, virus dell’epatite C (HCV) e delta. Il neonato è in genere colonizzato a livello cutaneo e delle mucose (nasofaringite, orofaringite, cordone ombelicale, genitali esterni ecc.) dal microrganismo in causa. Solo in una piccola percentuale di casi si verifica successiva disseminazione dell’infezione.

Infine tecniche invasive di monitoraggio fetale durante il travaglio, manovre ostetriche di rianimazione (intubazione endotracheale, inserzioni di cateteri nei vasi ombelicali) possono esser veicoli di infezioni.

Per definizione le infezioni postnatali sono acquisite dopo la nascita, nel primo mese di vita. L’agente infettivo può venire trasmesso dalla madre attraverso goccioline di secrezione del tratto respiratorio, lesioni suppurative, allattamento, contatti manuali.

Le infezioni perinatali e postnatali possono essere causa di malattie acuta sistemica anche mortale, infezione persistente con sequela tardive, malattia autolimitata senza danno evidente o infezione completamente asintomatica. Segni e sintomi clinici di infezioni acquisite in epoca perinatale si manifestano in genere entro le 24-48 ore di vita, mentre in caso di infezioni postnatali essi non compaiono prima delle 48-72 ore di vita e si rendono più evidenti dall’ottava alla quindicesima giornata.

FATTRORI DI RISCHIO NELLE INFEZIONI DEL NEONATO

Numerosi fattori possono influenzare la frequenza delle infezioni del feto e del neonato. Tali fattori di rischio possono essere di origine materna, fetale o di altra natura. Fattori di rischio per la trasmissione verticale delle infezioni.

MaterniFetaliAltri Fattori
giovane etàetà gestazionaleepidemia, endemia
infezione primaria/attività della malattiabasso peso alla nascitaposizione geografica
promiscuità sessualeanossia fetalestagionalità
tossicodipendenzafattori ostetrici (parto prematuro, rottura prolungata delle membrane, parto traumatico)
basso livello socio-economicovirulenza del microrganismo
patologie richiedenti trasfusioni di sangue o emoderivatipresenza dell’agente infettivo nel latte materno
concomitanza di patologie infettive
categorie lavorative a rischio (personale sanitario, maestre, ecc.)

La frequenza di infezione materna, sopratutto per quelle sessualmente trasmesse, appare inversamente correlata all’età della madre. Inoltre, la maggior parte delle infezioni congenite o perinatali si verifica a seguito dell’infezione primaria materna e comunque è correlata all’acuzie o alla stato della malattia. Per esempio, l’infezione transplacentare da HBV e da HSV è più frequente in madri con infezione sintomatica primaria acuta, mentre nelle madri portatrici croniche è più frequente la trasmissione perinatale. Nella sifilide, la trasmissione dell’infezione al feto è tanto probabile quanto più  è recente la malattia. Nell’infezione da HIV, la trasmissione al feto è frequente nella fase di viremia materna, nella fase avanzata di malattia e meno probabile nella fase di infezione latente della madre. Le infezioni da enterovirus sono quasi sempre il risultato di un’infezione materna persistente e ricorrente. L’incidenza di alcune infezioni virali come rosolia, varicella, malattie da enterovirus e da parvovirus è particolarmente elevata in alcuni periodi dell’anno; di conseguenza, il tasso d’infezione materna e fetale può essere influenzato dalla stagionalità.
Anche la localizzazione geografica può influire sulla frequenza delle infezioni neonatali, per la diversa prevalenza delle malattie. Ad esempio, il tasso di madri portatrici croniche dell’antigene di superficie del virus B (HBsAg) e la frequenza di infezioni congenite e perinatali da epatite B sono più elevati in zone endemiche, come l’Asia o l’Africa; che nei paesi industrializzati.

Il più importante fattore neonatale predisponente alle infezioni è la prematurità o il basso peso alla nascita; in questi neonati l’incidenza si sepsi è da tre a dieci volte più elevata rispetto ai neonati a termine di peso normale.

CLINICA

Alla nascita il quadro clinico legato a infezione può presentarsi in modo estremamente variabile, da forme asintomatiche ad altre conclamate con quadro di gravità tale da mettere in pericolo la vita del neonato (tabella 2).
Tab. 2 – Manifestazioni cliniche del neonato che destano sospetto di infezione

GeneraliApparato GastroentericoApparato respiratorioCute
febbre, ipotemiavomitoapnea, dispeneacute fredda, marezzata
scarsa alimentazionediarreatachipneaporpora, petecchie
iporeattivitàdistensione addominalerientramenti intercostali e/o giuguloittero
mancato accrescimentoepatomedagliacianosilesioni vescicolari o cicatriziali
splenomegalia
Sistema nervoso centraleApparato cardiovascolareMalformazioniScheletro
irritabilitàtachicardia, bradicardia microcefalia, idrocefalo calcificazioni intracranicheosteite
letargiaipotensionemicroftalmìa, cataratta
ipotomiaipoplasia degli arti
tremori, convulsioni
fontanella bombata
Occhio
cheratocongiuntivite
corioretinite

Alcuni agenti patogeni possono dare segni clinici specifici: ad esempio calcificazioni cerebrali periventricolari sono caratteristiche dell’infezione da CMV, lesioni vescicolari cutanee dell’infezione da HSV o VZV, idrope fetale non immunologica può essere legata a infezione da parvovirus B19. In altri casi i segni possono essere meno specifici, riferibili però a un gruppo ristretto di agenti eziologici: ad esempio porpora, ittero, epatosplenomegalia, polmonite, meningite si riscontrano in corso di toxoplasmosi, rosolia, sifilide, infezione da CMV, HSV, HBV, TBC e coxsackie. In altri casi ancora, l’infezione può decorrere in modo asintomatico sia nella madre che nel neonato, rendendo difficile la diagnosi stessa e soprattutto l’identificazione dell’agente eziologico.
Alcuni pazienti asintomatici alla nascita possono manifestare sequele tardivamente, a causa della continua replicazione dell’agente patogeno a livello dei tessuti, che può proseguire anche per anni con danno d’organo progressivo (tabella3).
Tab. 3 – Sequele tardive più frequenti di infezioni acquisite verticalmente

ClinicaAgente eziologico in causa
sorditàvirus rosolia, CMV
ritardo mentale e/o malformazioni del SNCvirus rosolia, CMV, Toxoplasma, HSV, echovirus, coxsakie virus, VZV
lesioni oculari (corioretinite o cheratinite interstiziale)virus rosolia, CMV, Toxoplasma, HSV, echovirus, coxsakie virus, VZV  CMV, Toxoplasma, HSV, Treponema pallidum  HSV, poliovirus  Treponema pallidum  Treponema pallidum
paralisiCMV, Toxoplasma, HSV, Treponema pallidum
 lesioni ossee (tibia a sciabola)HSV, poliovirus
anomalie dentarieTreponema pallidum

La possibilità d’infezione congenita dovrebbe essere presa in considerazione in presenza di un aborto spontaneo, nati-mortalità, prematurità, ritardo della crescita intrauterino, malformazioni (microcefalia, microftalmia, ecc.).
La molteplicità di quadri clinici potrebbe essere legata alla variabilità della carica infettante, della virulenza o alla diversa epoca gestazionale in cui avviene il contagio.
La maggior attenzione verso i problemi infettivologici durante la gravidanza consente, anche in assenza di sintomi specifici, di identificare il neonato a rischio e di seguirlo nel tempo.

PROCEDURE DIAGNOSTICHE NELLA MADRE E NEL NEONATO

Segni e sintomi materni e neonatali costituiscono un importante punto di partenza per porre diagnosi di infezione intrauterina e perinatale.
Tuttavia la molteplicità di quadri clinici e la aspecificità di alcuni sintomi rendono necessario l’impiego di esami di laboratorio. Allo scopo di individuare i pazienti a rischio già durante la gravidanza è opportuno eseguire esami di screening (sierologici e colturali) in tutte le donne, soprattutto se appartenenti a gruppi di rischio prima o all’inizio e durante la gravidanza (tabella 4).
Tab. 4 – Esami di screening per infezione consigliati in gravidanza

ALL’INIZIO
Esami sierologiciIndicazioniCommenti
Epatite BEstensiva
HIV/HCVCategorie a rischio (consigliabile estensivamente)
ToxoplasmosiEstensivaDa ripetere periodicamente in caso di negatività
RosoliaEstensiva
TPHA/VDRLEstensiva
Varicella In presenza di anamnesi incertaDa ripetere in caso di esposizione
Altri test
AT %o In donne a rischio, con anamnesi dubbia o precedentemente negativaDa ripetersi in caso di esposizione

 

IN PROSSIMITÀ DEL TERMINE
Tampone vaginale per
streptococco BEstensivo
Chlamydia/HSVIn categoria a rischio

 

I test sierologici sono di semplice esecuzione e relativamente rapidi, ma a volte di difficile interpretazione.

Disponendo del quadro immunitario materno specifico per ogni agente eziologico all’inizio della gravidanza, è possibile apprezzare le eventuali variazioni, ad esempio la comparsa di IgM precedentemente assenti o l’innalzamento del titolo di IgG. È quindi possibile conoscere la suscettibilità individuale verso infezioni che possono causare danni fetali.

Sebbene un quadro di immunità pregressa in genere riduca il rischi di infezione fetale, questo principio non risulta utile in caso di germi molto diffusi come CMV e HSV, le cui conseguenze sul feto possono essere secondarie anche alla riaccensione di un’infezione materna. Anche per la rosolia sono stati segnalati casi di trasmissione al feto da madre precedentemente immunizzata.

Nel caso in cui la madre non immune o con quadro immunitario non noto venga in contatto con soggetti infetti o presenti sintomi di infezione, i titoli anticorpali vanno dosati immediatamente e a distanza di 2-3 settimane ed eventualmente periodicamente fino al termine della gravidanza. La comparsa di IgM specifiche e l’incremento di almeno quattro volte del titolo delle IgG specifiche consente di confermare l’infezione materna e sospettare l’infezione fetale. Nella madre non immune controlli periodici vanno effettuati anche in assenza di sintomi o contatti con soggetti infetti, dato che molte patologie infettive possono avere decorso asintomatico nella madre.

Le indagini sierologiche non sempre sono di sicura interpretazione per escludere un’infezione acuta: il riscontro di valori di IgM ai limiti superiori della norma possono essere di duplice interpretazione e quindi devono indurre a ulteriori indagini o comunque a un più stretto controllo sierologico. Un altro problema interpretativo è costituito dalle forme infettive croniche soggette a riacutizzazione.

Qualora i dati sierologici materni confermino l’infezione, è necessario ricorrere ad altre indagini che valutino l’eventuale trasmissione e le conseguenza nel feto. Recentemente, sono state descritte indagini di tipo infettivologico (colturali, sierologiche, PCR) su materiale fetale (liquido amniotico, cellule esfoliate, sangue fetale prelevato durante amniocentesi o cordocentesi): sono state utilizzate queste metodiche in casi di infezione intrauterina da CMV, rosolia, HBV, VAV.

Tra gli screening da effettuare alla madre ricordiamo, all’inizio della gravidanza, l’intradermoreazione di Mantoux in donne con esame precedentemente negativo o dubbio e tamponi vaginali e rettali (streptococco gruppo B, Chlamydia, HSV) da eseguire in prossimità del termine della gravidanza. Non è ancora stabilito il vantaggio di uno screening generalizzato rispetto a indagini mirate, in gruppi a rischio o in situazioni di elevata edemia.

La diagnosi di infezione nel neonato si avvale di sintomi e segni clinici, con le limitazioni precedentemente accennate, e di esami di laboratorio. Gli indici infiammatori (VES, conta dei leucociti, formula leucocitaria ecc.) utilizzati nell’adulto e nel bambino più grande come conferma di processo infettivo non rivestono significato preciso in epoca neonatale. Si deve pertanto ricorrere a esami ematochimici (funzionalità epatica, renale, equilibrio acido-base ecc.) che se alterati possono essere indice di una sofferenza generale, e utilizzare esami batterioscopici, sierologici, colturali per l’individuazione dell’agente eziologico.

L’interpretazione dei titoli anticorporali neonatali risulta difficoltosa per il passaggio delle IgG materne attraverso la placenta. Il riscontro di IgM specifiche elevate nel neonato costituisce invece un segno affidabile di infezione, anche se non fornisce alcuna informazione sulla gravità clinica della stessa. In alcune infezioni la variabilità clinica è legata all’epoca del contagio.

L’isolamento di un agente eziologico mediante esami batterioscopici, colturali, mediante ricerca antigenica oppure del genoma virale o batterico (PCR), costituisce il metodo migliore per porre una diagnosi eziologica certa. Possono essere sottoposti a esami frammenti tissutali, campioni di liquidi corporei (sangue, urine, feci, succo gastrico, liquor, aspirato nasofaringeo) e tamponi eseguiti in varie sedi corporee (cute, occhio, naso, faringe). L’isolamento di un agente eziologico deve essere valutato alla luce delle sue caratteristiche e di quelle dell’ospite, in modo da differenziare le infezioni dalle colonizzazioni.

Ad esempio, il riscontro di enterovirus a livello fecale o di Ureaplasma urealyticum a livello cutaneo riveste un significato diverso dal riscontro degli stessi germi a livello di loro sedi abitualmente sterili come il liquor.

In presenza di un sospetto clinico circostanziato il prelievo da esaminare può essere mirato (ad esempio raschiamento congiuntivale nel sospetto di un’infezione da Chlamydia trachomatis o ricerca fecale nel sospetto di infezione da poliovirus).

PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI

Molte malattie a trasmissione materno-fetale con conseguenze negative per il feto possono essere prevenute attraverso un comportamento materno adeguato che consiste nel rispetto di elementari norme igieniche:

  • lavaggio delle mani in particolare in caso di contatto con secrezioni di oggetti infetti (infezione da parvovirus, CMV, epatite);
  • lavaggio accurato di frutta e verdura e consumo di cibi, in particolare carni, ben cotti;
  • prudenza nell’assunzione di alimenti e bevande nei paesi endemici per alcune malattie infettive.

Per alcune malattie è possibile prevenire l’infezione materna in gravidanza e quindi la trasmissione al feto tramite vaccinazioni da eseguirsi prima del concepimento (rosolia ed epatite B).
Per altre malattie per le quali vi è un rischio di danno fetale o neonatale se contratte dalla madre in gravidanza, per le donne con fattori di rischio comportamentali o legati all’assenza di protezione anticorporale, esiste la possibilità di eseguire screening sierologico durante tutto il periodo della gravidanza.

In caso di infezione materna esiste per molti agenti infettivi la possibilità di eseguire un adeguato trattamento materno che può prevenire la trasmissione materno-fetale o materno-neonatale. È il caso di malattie come la sifilide, la TBC, l’HIV, la Chlamydia, lo streptococco gruppo B, per le quali può essere instaurata terapia specifica antibiotica e immunitaria. Per la varicella è consigliato il trattamento materno con immunoglobuline e aciclovir per evitare un decorso grave nella madre, ma non è accertato l’effetto di protezione sul neonato. Per l’infezione da herpes primario grave è consigliabile il trattamento materno con aciclovir.
Mentre generalmente in gravidanza sono controindicati i vaccini a virus vivi, nel caso di stretto contatto della madre con il poliovirus in corso di epidemie è consigliato eseguire vaccinazione con virus vivo attenuato (OPV). In caso di malattia infettiva materna accertata in gravidanza, la gestione del neonato dipende dai protocolli specifici per le singole malattie. Più problematico è il caso in cui il neonato presenti alla nascita segni clinici o fattori di rischio per infezione (prematurità, basso peso alla nascita, sofferenza alla nascita, infezione materna non specificata) non specifici per un singolo agente eziologico. In questi casi, a dal momento che la diagnosi eziologica dell’infezione materna e neonatale richiede tempo, occorre instaurare una terapia antibiotica empirica a largo spettro.

INFLUENZA DELLA MODALITÀ DI PARTO SULLA TRASMISSIONE MATERNO-FETALE

Per molte malattie infettive acquisire in gravidanza la trasmissione materno-fetale avviene durante il passaggio attraverso il canale del parto.
In particolare, da diversi studi è emersa la possibilità di trasmissione intrapartum per i seguenti virus e batteri: virus dell’epatite A, B, C e delta, HIV, citolomegavirus, herpes simplex, Chlamydia, streptococco di gruppo B, Ureaplasma e Treponema pallidum, Listeria ed enterovirus. Per alcuni virus (ad es. polio, epatite E), non è stata dimostrata una trasmissione intrapartum,anche se questa sembra probabile. Nei casi di trasmissione perinatale accertata, è stata valutata la possibilità che il tipo di parto possa influire sulla sequenza di trasmissione dalla madre al bambino. Per le donne al terzo trimestre di gravidanza, affette da infezione da Chlamydia o da herpes simplex con lesioni a livello genitale, è consigliato di seguire il parto cesareo per ridurre il rischio di trasmissione intrapartum; mentre negli altri casi non vi sono indicazioni sicure sull’influenza della modalità di parto nella trasmissione dell’infezione.
Per il virus dell’HIV la necessità di eseguire il taglio cesareo per ridurre il rischio di trasmissione è controversa; per ora, non esiste un’indicazione ufficiale, anche se l’atteggiamento più recente propende per il cesareo.
Inoltre, per alcune malattie, il rischio di trasmissione perinatale si è venuto riducendo grazie alla profilassiintrapartum e postpartum, con antibiotici (ad es. streptococco gruppo B), o immunizzazione (ad es. epatite B).

ALLATTAMENTO

I benefici dell’allattamento ala seno sono numerosi ed è riconosciuto che esso garantisce un’elevata protezione contro la morbilità e mortalità associate alle malattie infettive che si possono contrarre nei primi mesi di vita. il latte materno contiene un insieme di fattori protettivi (leucociti, anticorpi, enzimi ecc.) che favoriscono la resistenza alla infezioni. Tuttavia, l’allattamento può anche essere fonte di trasmissione di alcune infezioni dalla madre al bambino e tale possibilità deve essere riconosciuta perché siano osservate opportune precauzioni.
Batteri e virus sono stati ritrovati nel latte materno, ma solo per alcuni é stata dimostrata la trasmissione dell’infezione dalla madre al bambino col latte. In particolare, è stato dimostrata una trasmissione e viene sconsigliato l’allattamento nei seguenti casi:

  • infezione materna da citolomegavirus, sopratutto nei casi di bambini prematuri o immunocompromessi o nelle donne che contraggono l’infezione durante l’allattamento;
  • infezioni da HIV, nei paesi industrializzati. Nei paesi in via di sviluppo il rischio di altre infezioni probabili senza l’allattamento materno supera il rischio di infezione da HIV;
  • infezione da herpes simplex se la madre presenta lesioni sul seno o sul torace;
  • nel caso della varicella deve essere evitato lo stretto contatto; il latte di per sé non è stato definitivamente dimostrato fonte di contagio;
  • madre con malattia tubercolare in forma attiva e che non abbia seguito un trattamento adeguato o in caso di forma tubercolare a diffusione ematica.

In molti casi, tuttavia, la profilassi attiva e/o passiva alla nascita permette l’allattamento dato che diventa possibile eliminare il rischio di infettività.