Perché il tumore di Wilms è il più comune tumore pediatrico

Tra i tumori che si verificano esclusivamente nei bambini nella fascia di età 0-14 anni c’è, come indicato dal Manuale MSD, il tumore di Wilms. È una malattia rara, spiega l’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, che si manifesta prevalentemente nei primi cinque anni di vita, in modo particolare a 2-3 anni. Nonostante la rarità della malattia ha, grazie ai progressi delle neoplasie pediatriche, un tasso di sopravvivenza dell’80-90%.

Cos’è il tumore di Wilms

Il tumore di Wilms, chiamato anche nefroblastoma, è un tumore embrionale del rene che ha origine da cellule che avrebbero dovuto trasformarsi in tessuto renale maturo durante lo sviluppo fetale e che, invece, continuano a moltiplicarsi in modo incontrollato. Come riportato dall’Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica (AIEOP), generalmente questo tumore interessa un solo rene, solo nel 5% dei casi ha una forma bilaterale.

L’American Cancer Society distingue cinque stadi della malattia. Una classificazione utile per definire la gravità e il percorso di cura. Nello stadio I il tumore è contenuto in un solo rene ed è stato asportato completamente, senza che la capsula che avvolge il rene si sia rotta durante l’intervento. Nello stadio II il tumore si è esteso oltre il rene, nei tessuti vicini o nei vasi sanguigni, ma è stato comunque rimosso per intero. Nello stadio III restano tracce di malattia dopo l’intervento, per esempio nei linfonodi dell’addome o perché il chirurgo non è riuscito ad asportare tutto il tumore. Nello stadio IV il tumore si è diffuso a distanza, più spesso ai polmoni, mentre nello stadio V sono coinvolti entrambi i reni fin dalla diagnosi.

Perché è il tumore pediatrico più diffuso

C’è una spiegazione biologica al perché il tumore di Wilms è così diffuso in età pediatrica. Il motivo è legato al momento in cui il tumore ha origine. Durante lo sviluppo del rene nella vita fetale, alcune cellule immature chiamate cellule del blastema metanefrico si trasformano progressivamente in tessuto renale maturo. In una piccola parte dei bambini, come spiega uno studio pubblicato su Expert Reviews in Molecular Medicine, alcuni gruppi di queste cellule non completano la trasformazione e restano presenti nel rene dopo la nascita sotto forma di piccoli residui embrionali, chiamati nefrogenic rests. Nella maggior parte dei casi questi residui regrediscono spontaneamente entro il primo anno di vita e non danno alcun problema, ma finché sono presenti conservano la capacità di moltiplicarsi tipica delle cellule embrionali, e in una minoranza di casi questa capacità si trasforma in crescita tumorale vera e propria.

Questo spiega perché il tumore di Wilms è quasi esclusivamente una malattia dell’infanzia, con un netto calo dei casi dopo i 5-6 anni, età in cui questi residui embrionali sono ormai scomparsi nella grande maggioranza dei bambini. Spiega anche perché è la forma dominante di tumore renale nei bambini ma non negli adulti, i cui tumori renali (il carcinoma a cellule renali, molto più comune) nascono invece da cellule renali già completamente mature che accumulano mutazioni nel corso della vita, un meccanismo del tutto diverso.

Le cause

A oggi i meccanismi completi che portano allo sviluppo del tumore di Wilms non sono ancora del tutto chiariti. La ricerca degli ultimi anni ha permesso di individuare con maggiore precisione i meccanismi genetici coinvolti. Nella maggior parte dei bambini il tumore compare senza alcuna predisposizione familiare o sindrome nota. Come evidenziato dallo studio pubblicato su Nature Reviews Disease Primers, in circa il 10-15% dei casi è collegato a un’alterazione genetica ereditaria o a una sindrome congenita specifica.

Il gene più studiato è WT1, che si trova sul cromosoma 11 e svolge un ruolo cruciale nello sviluppo del rene durante la vita fetale. Le sue alterazioni sono coinvolte in alcune sindromi genetiche rare associate a un rischio elevato di sviluppare il tumore, come la sindrome WAGR, che unisce tumore di Wilms, aniridia (cioè l’assenza dell’iride dell’occhio), anomalie genito-urinarie e ritardo dello sviluppo, e la sindrome di Denys-Drash.

Un secondo gruppo di alterazioni riguarda invece la regione 11p15 del DNA, quella coinvolta nella sindrome di Beckwith-Wiedemann, una condizione congenita caratterizzata da una crescita corporea eccessiva che aumenta il rischio di sviluppare sia il tumore di Wilms sia altri tumori embrionali.

Come si manifesta

Il segnale più comune del tumore di Wilms è la presenza di una massa addominale che il genitore o il pediatra scoprono per caso, spesso senza alcun altro sintomo evidente. La massa in genere non provoca dolore nella fase iniziale, anche se circa il 40% dei bambini lamenta un certo fastidio addominale al momento della diagnosi. Altri segni possibili sono:

• presenza di sangue nelle urine
• pressione arteriosa elevata

Stanchezza, febbre e inappetenza sono invece più rare. Quando un genitore nota uno di questi segnali, soprattutto una massa palpabile nella pancia, la cosa migliore da fare è parlarne subito con il pediatra, che valuterà se è necessario approfondire con esami di imaging.

La diagnosi

Il primo esame è quasi sempre un’ecografia dell’addome, che permette di confermare l’origine renale della massa e di valutarne le dimensioni. A questa segue in genere una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica dell’addome, utili per definire con precisione l’estensione del tumore e i suoi rapporti con i vasi sanguigni vicini, mentre una tomografia del torace serve a escludere la presenza di metastasi polmonari (l’altra sede più frequentemente coinvolta). Non esistono esami del sangue specifici in grado di confermare da soli la diagnosi.

Bambino (1-6 anni)

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Oggi, ancor più che in passato, la chemioterapia è in grado di far guarire i bambini da un tumore. Ecco numeri, caratteristiche e prospettive.

Discorso diverso per quel che riguarda la biopsia. Nei protocolli europei, seguiti anche in Italia attraverso l’AIEOP e la Società Internazionale di Oncologia Pediatrica, la diagnosi viene generalmente posta su base clinica e radiologica, evitando la biopsia prima dell’intervento chirurgico per non rischiare di disperdere cellule tumorali. L’approccio è che si preferisce iniziare direttamente un ciclo di chemioterapia e confermare la diagnosi istologica al momento dell’asportazione chirurgica del tumore. Nei protocolli nordamericani, invece, si tende a procedere prima con l’intervento chirurgico quando possibile, riservando la biopsia ai casi non operabili in prima battuta.

Le cure oggi disponibili

Il trattamento del tumore di Wilms si basa su una combinazione tra chemioterapia, chirurgia e, solo in alcuni casi, radioterapia (calibrata sullo stadio della malattia e sul tipo istologico del tumore). Nei bambini con il tumore allo stadio I, II o III e istologia priva delle caratteristiche cellulari più aggressive, si prevede l’uso associato due farmaci (vincristina e actinomicina D). Questo approccio rappresenta il trattamento di scelta per un periodo che va da due a sei mesi a seconda dello stadio. Nello stadio III può essere aggiunta l’adriamicina e si valuta anche il ricorso alla radioterapia sulla sede addominale della malattia.

L’intervento chirurgico di nefrectomia, cioè l’asportazione del rene malato insieme ad alcuni linfonodi vicini, resta un momento fondamentale del percorso di cura. Nelle forme bilaterali si preferisce invece, quando possibile, una chirurgia conservativa che risparmi parte del rene sano.

I casi con istologia sfavorevole, con presenza di cellule cosiddette anaplastiche, o con metastasi a distanza già presenti alla diagnosi richiedono trattamenti più intensi e personalizzati, definiti caso per caso da un’equipe multidisciplinare.

Le probabilità di guarigione

Come detto, il tumore di Wilms è, nella grande maggioranza dei casi, una malattia curabile. Uno studio pubblicato sull’Italian Journal of Pediatrics ha calcolato una sopravvivenza globale del 93,6% a cinque anni dalla diagnosi e del 92,5% a dieci anni, con risultati migliori nei bambini più piccoli e nei tumori diagnosticati quando ancora localizzati al rene, dove la sopravvivenza a dieci anni sale fino al 97,8%. Anche nei casi con diffusione a distanza le probabilità di sopravvivenza restano oggi elevate (intorno all’80% a dieci anni).