Adenomiosi, perché non è corretto parlare di endometriosi interna

Il mondo dell’endometriosi è molto ampio e variegato e spesso, anche per una scarsa conoscenza della materia, si utilizza impropriamente il termine per definire alcune condizioni. È il caso dell’adenomiosi, spesso conosciuta come endometriosi interna, ma che nonostante le similitudini (entrambe interessano l’endometrio) sono molto diverse tra loro. Ed è quindi doveroso fare chiarezza.

Che cos’è l’adenomiosi

L’adenomiosi è una patologia benigna dell’utero caratterizzata dalla presenza di ghiandole e stroma endometriale (gli stessi elementi cellulari che formano il rivestimento interno dell’utero) all’interno del miometrio, la parete muscolare dell’organo. Per essere considerata patologica, questa invasione deve superare una profondità di 2,5 millimetri andando oltre la zona di confine tra il rivestimento e il muscolo. La conseguenza è che il miometrio si ispessisce, si infiamma e spesso fa aumentare le dimensioni dell’utero.

La classificazione della Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia (FIGO), pubblicate sull’International Journal of Gynecology & Obstetrics, inserisce l’adenomiosi nella categoria delle cause strutturali di sanguinamento uterino anomalo, riconoscendola come un’entità clinica a sé stante, distinguendola dall’endometriosi.

Il termine “endometriosi interna”, quindi, non è corretto. Si è diffuso ed è stato utilizzato per molto tempo, prima che l’ecografia transvaginale e la risonanza magnetica permettessero una diagnosi accurata. Prima del loro avvento l’adenomiosi veniva considerata semplicemente una variante dell’endometriosi localizzata all’interno dell’utero, in opposizione a quella “esterna” che si sviluppa su ovaie, tube e peritoneo.

Ecografie

Ecografia transvaginale: cosa può dirci l'esame che ci guarda internamente

L'ecografia transvaginale è un esame che studia la morfologia dell’apparato genitale femminile attraverso le immagini ottenute tramite una sonda.

Le due condizioni differiscono in modo significativo da diversi punti di vista. Dal punto di vista anatomico, nell’endometriosi il tessuto simil-endometriale cresce fuori dall’utero (sulle ovaie, sul peritoneo, sulle tube o altro), mentre nell’adenomiosi rimane confinato all’interno della parete muscolare uterina. Sul piano istologico, ossia al microscopio, l’endometriosi mostra emorragie cicliche marcate, depositi di emosiderina e una fibrosi intensa che nel tempo può distorcere gli organi circostanti. Nell’adenomiosi, invece, la risposta infiammatoria è più localizzata e la fibrosi meno pronunciata, anche se il tessuto ectopico risponde comunque agli stimoli ormonali del ciclo.

La distinzione più profonda, però, riguarda il meccanismo con cui le due malattie si sviluppano. La linea guida ESHRE 2022 riconosce esplicitamente che le due malattie possono coesistere (e in alcuni casi lo fanno con una frequenza che può arrivare al 49-50%) ma questa comorbidità non le rende equivalenti.

Le possibili cause

A questo punto è doveroso capire cosa provoca l’adenomiosi. La teoria più nota e discussa è quella della cosiddetta TIAR (Tissue Injury and Repair, “danno tissutale e riparazione”). Come spiegato in questo studio, secondo questo modello la peristalsi uterina (il movimento ondulatorio che il muscolo dell’utero compie ciclicamente) genera nel tempo microtraumi ripetuti alla zona giunzionale endomiometriale, che attivano un meccanismo di riparazione. Questo processo farebbe sì che le cellule dell’endometrio basale infiltrino progressivamente il miometrio. Questa teoria, come spiegato nella revisione pubblicata su Biomolecules, non spiega perché solo una parte delle donne sviluppi la malattia pur condividendo la stessa fisiologia uterina.

Un’altra ipotesi suggerisce che l’adenomiosi possa originare da una metaplasia, cioè dalla trasformazione anomala di cellule staminali presenti nel miometrio o di residui embrionali dei dotti di Müller. A questa si aggiunge l’osservazione clinica che alcuni traumi (parti cesarei, raschiamenti, interventi sull’utero) aumentano significativamente il rischio di sviluppare la malattia. Questa osservazione rafforza il ruolo del danno alla giunzione endomiometriale come elemento scatenante.

Sintomi e diagnosi: come riconoscere l’adenomiosi

Ci sono due livelli distinti cui parlare per riconoscere o sospettare la presenza dell’adenomiosi, ovvero i sintomi riferiti dalla donna e l’indagine strumentale per la diagnosi. Per i sintomi i più comuni sono le mestruazioni abbondanti e prolungate (dette menorragia), il dolore mestruale (dismenorrea) e il dolore pelvico cronico, spesso descritto come una sensazione di peso o pressione nella zona bassa dell’addome. Circa un terzo delle donne colpite, però, non riferisce sintomi particolari, e la condizione viene scoperta incidentalmente durante accertamenti per altra causa, come quelli per l’infertilità.

Nelle donne sintomatiche, l’impatto sulla vita quotidiana può essere profondo. Le mestruazioni molto abbondanti portano spesso ad anemia, con conseguente stanchezza cronica che compromette il lavoro e le attività quotidiane. Il dolore ricorrente è associato a un rischio maggiore di sviluppare ansia e depressione e la qualità della vita è significativamente ridotta rispetto alla popolazione generale.

A proposito di fertilità. L’adenomiosi può influenzare negativamente la fertilità attraverso meccanismi diversi. L’iperattività della zona giunzionale altera il trasporto degli spermatozoi e la normale attività uterina necessaria all’impianto dell’embrione.

I dati mostrano un rischio di aborto spontaneo circa raddoppiato e una maggiore probabilità di fallimento nei cicli di procreazione medicalmente assistita (PMA). In gravidanza, le donne con adenomiosi hanno un rischio aumentato di parto prematuro e di complicanze placentari come la placenta previa e la placenta accreta. Per questo motivo, le gravidanze in queste pazienti richiedono un monitoraggio ecografico più frequente.

La diagnosi di adenomiosi si basa principalmente su due strumenti di imaging non invasivi. L’ecografia transvaginale è l’esame di prima scelta. La risonanza magnetica pelvica è lo strumento di conferma e stadiazione, preferito quando i dati ecografici sono dubbi o quando si sta pianificando un intervento chirurgico. La risonanza permette anche di valutare l’eventuale coesistenza con l’endometriosi.

I possibili trattamenti

Non esiste una linea guida internazionale dedicata esclusivamente all’adenomiosi. È, secondo quanto riportato dal Journal of Clinical Medicine, il segnala di un limite concreto della ricerca per questa condizione.

La spirale (il dispositivo intrauterino a rilascio ormonale, noto comunemente come IUS) è attualmente il trattamento conservativo con le prove di efficacia maggiore. Uno studio pubblicato su Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica riferisce di una riduzione significativa del sanguinamento, del dolore e del volume uterino. L’efficacia varia in base al tipo di adenomiosi, ed è generalmente migliore nelle forme meno estese. Nella stessa direzione va lo studio pubblicato sull’European Journal of Clinical Pharmacology che conferma che la spirale al levonorgestrel, il dienogest (un progestinico che agisce sopprimendo il tessuto endometriale ectopico) e gli analoghi del GnRH (farmaci che inducono una menopausa temporanea e reversibile) sono le terapie mediche al momento più efficaci.

Dal punto di vista chirurgico, l’adenomiomectomia (l’asportazione dei focolai di adenomiosi con conservazione dell’utero) è un’opzione per le donne giovani che desiderano preservare la fertilità. È tecnicamente complessa perché, a differenza dei fibromi, i focolai di adenomiosi non hanno confini netti con il tessuto muscolare sano. Il rischio di recidiva c’è ed è importante, e nelle gravidanze successive occorre monitorare la parete uterina per il rischio, seppur raro, di rottura. Altre tecniche conservative includono l’embolizzazione delle arterie uterine e gli ultrasuoni focalizzati guidati da risonanza (MRgFUS), che distruggono il tessuto adenomiosico con l’utilizzo dell’energia termica senza incisioni.

L’isterectomia (la rimozione chirurgica dell’utero) è l’unica opzione risolutiva definitiva ed è indicata nelle donne con sintomi severi che non desiderano gravidanze future.