Perché alcune donne hanno un travaglio prolungato

Ogni gravidanza è una storia a sé. La sua durata, i sintomi e la loro intensità, così come la durata del travaglio, variano da gestazione a gestazione. Anche la stessa donna può riscontrare importanti differenze tra la prima e le gravidanze successive. È questo, in sintesi, il motivo per cui per alcune donne il travaglio dura meno e per altre, invece, di più. Di per sé si parla di travaglio prolungato quando il parto non avanza come atteso. Capire perché accade è il primo passo per affrontarlo con meno paura.

Cos’è il travaglio prolungato

Per decenni, il riferimento per misurare la normalità del travaglio è stata la curva di Friedman, elaborata negli anni Cinquanta su un campione relativamente piccolo di donne. Quella curva indicava che la fase attiva (la parte del travaglio in cui la cervice si dilata più rapidamente) cominciasse intorno ai 3-4 centimetri e procedesse a circa 1 cm all’ora. Per molte donne e molte équipe ostetriche, quella scala temporale è diventata un vero e proprio riferimento, con diagnosi di “mancata progressione” scattate anche quando il travaglio semplicemente non corrispondeva a quel modello.

Nel 2010, un’ampia ricerca condotta su oltre 62.000 parti in 19 ospedali statunitensi dal Consortium on Safe Labor ha ridisegnato quella curva. I dati hanno mostrato che il travaglio è più lento di quanto Friedman avesse descritto, che la fase attiva vera e propria tende a cominciare verso i 6 centimetri di dilatazione, e che prima di quella soglia pause anche di due ore senza progressione non sono necessariamente patologiche. Sulla base di queste evidenze, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha pubblicato delle linee guida aggiornate che ridefiniscono i criteri diagnostici, con l’obiettivo di ridurre i tagli cesarei non necessari.

Secondo i criteri aggiornati, l’arresto della fase attiva (la parte più rilevante del travaglio prolungato) si diagnostica solo dopo i 6 cm di dilatazione. Inoltre deve esserci la presenza di membrane rotte e non si registra nessuna progressione cervicale per almeno 4 ore nonostante contrazioni adeguate, oppure per almeno 6 ore in presenza di contrazioni insufficienti e stimolazione con ossitocina.

La fase latente prolungata, il periodo che precede la dilatazione attiva, con contrazioni dolorose ma progressione lenta, è invece meno rigoroso nella definizione. Si parla di prolungamento oltre le 20 ore nelle nullipare (donne al primo parto) e le 14 ore nelle multipare, ma da sola non costituisce un’indicazione al taglio cesareo se la gestante e il nascituro sono in salute.

Le possibili cause

Il travaglio distocico, quello che non procede normalmente, può essere dovuto a tre cause diverse. Queste sono classificate con le “3 P”: Potenza, Passeggero e Passaggio. Nella maggior parte dei casi non agisce una causa sola, ma una combinazione di fattori che si sovrappongono.

La Potenza riguarda la forza contrattile dell’utero. Quando le contrazioni sono troppo deboli, troppo brevi o non coordinate la cervice non si dilata con la velocità necessaria. È la causa più frequente e quella più facilmente trattabile con l’ossitocina, il farmaco che imita il meccanismo naturale delle contrazioni.

Il Passeggero è il bambino. Le sue dimensioni, la sua posizione e il modo in cui la testa si adatta al canale del parto determinano la facilità o la difficoltà della progressione. Un bambino con un peso stimato superiore a 4.000-4.500 grammi (macrosomia fetale) aumenta significativamente il rischio di parto distocico. Altrettanto importante è la posizione del feto. Quando la testa si presenta con la nuca verso la schiena materna invece che verso il pube, il diametro che deve attraversare il canale del parto è maggiore. Ed è il motivo per cui il travaglio risulta più lungo e più doloroso, e il dolore lombare è spesso molto intenso.

Il Passaggio è l’insieme delle strutture attraverso cui il nascituro deve transitare. Una pelvi con diametri ridotti rispetto alle dimensioni del bambino può rendere il parto vaginale impossibile o molto difficile. Ostruzioni dei tessuti molli, come miomi uterini o una vescica distesa, possono anch’esse rallentare la progressione.

Ci sono poi fattori individuali. Le donne al primo parto hanno in media travagli più lunghi. Quelle con un indice di massa corporea pari o superiore a 30 mostrano fasi attive più lunghe. Anche l’età, soprattutto quando è superiore ai 35 anni, è associata a una minore efficienza del muscolo uterino nel tempo.

Un discorso a parte va poi riservato all’analgesia epidurale. È il metodo farmacologico più efficace per ridurre il dolore durante il travaglio, ma tende anche a prolungare il secondo stadio del travaglio (la fase delle spinte) in media di circa un’ora. Questo principalmente perché riduce il tono dei muscoli del pavimento pelvico e attenua l’impulso spontaneo a spingere. Può anche aumentare il ricorso all’ossitocina e la frequenza dei parti operativi, cioè i parti assistiti con ventosa o forcipe.

L’epidurale, gestita secondo i protocolli attuali che prevedono dosi più basse e attesa più lunga, non aumenta il rischio di taglio cesareo. Questo significa che una donna che sceglie l’epidurale non sta automaticamente aumentando le probabilità di finire in sala operatoria, ma sta semplicemente modificando la tempistica e la modalità del parto vaginale.

Come riconoscere il travaglio prolungato

Da cosa si riconosce un travaglio prolungato? Innanzitutto dalla mancata progressione della dilatazione nel tempo. Una condizione che è rilevabile solo con le visite ostetriche. In realtà esistono dei segni che la donna può percepire e riconoscere.

Le contrazioni che si mantengono irregolari o poco intense nonostante le ore che passano, un dolore molto concentrato nella parte bassa della schiena e la sensazione di essere “bloccate”, sono esperienze che le donne riferiscono frequentemente nei travagli prolungati.

È importante sapere che la sensazione soggettiva di mancanza di progresso non equivale necessariamente a un problema clinico. Il travaglio può proseguire in modo più lento della media senza richiedere interventi immediati, soprattutto nella fase latente. Il monitoraggio continuo del benessere fetale attraverso il cardiotocografo e la valutazione clinica dell’ostetrica e del medico sono gli strumenti che permettono di distinguere un travaglio semplicemente lento da uno che necessita di supporto.

I rischi per il bambino

Un travaglio prolungato può esporre il neonato a rischi che aumentano con il passare del tempo. I principali sono l’asfissia perinatale (la riduzione dell’ossigeno disponibile per il cervello durante il parto) e il rischio di sepsi neonatale, soprattutto in presenza di corionamnionite (l’infezione delle membrane che avvolgono il bambino), complicanza che si associa ai travagli molto prolungati con membrane rotte da molte ore.

Traumi meccanici come il cefaloematoma (un accumulo di sangue tra il cranio e il cuoio capelluto) e lesioni del plesso brachiale (il fascio di nervi che comanda il movimento del braccio) sono più frequenti nei parti operativi, soprattutto quando si associa la distocia di spalla, cioè l’impegno difficoltoso delle spalle del bambino dopo l’uscita della testa.

La buona notizia è che la stragrande maggioranza dei neonati nati dopo un travaglio prolungato sta bene: i dati CeDAP mostrano che il 98,4% dei neonati raggiunge un punteggio di Apgar (l’indice che valuta le condizioni di salute subito dopo la nascita) tra 7 e 10 a cinque minuti dalla nascita, indicativo di buone condizioni generali.

Neonato (0-1 anno)

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Cosa può fare la donna

Un ruolo importante sulla durata del travaglio dipende anche da diverse scelte della partoriente. Le posizioni verticali e il movimento durante il primo stadio del travaglio sono associati a una riduzione della durata media. Le posizioni erette sfruttano la forza di gravità, facilitano l’adattamento della testa fetale ai diametri del bacino e rendono le contrazioni più efficienti. Stare in posizione sdraiata sulla schiena con le gambe sollevate è considerata la meno vantaggiosa sul piano meccanico. Anche camminare, dondolarsi su una palla, inginocchiarsi o appoggiarsi in avanti possono aiutare.

Il supporto continuo durante il travaglio (da parte del partner, di una doula o di un’ostetrica dedicata) è uno degli interventi che aiuta di più. Il sostegno emotivo, infatti, riduce i livelli di adrenalina e favorisce il rilascio di ossitocina.

L’idratazione è un fattore spesso sottovalutato. La disidratazione può ridurre l’efficienza delle contrazioni e prolungare il travaglio. Consentire alla donna di bere liberamente durante il travaglio non complicato è una pratica coerente con le attuali raccomandazioni. L’immersione in acqua calda, se praticata dopo i 5 cm di dilatazione, si è mostrata efficace nel ridurre il ricorso all’epidurale e all’ossitocina.

Altrettanto importante, anche se troppo spesso ignorata, è la comunicazione. Le donne che ricevono informazioni chiare e continue su come sta progredendo il travaglio vivono l’esperienza del parto con più senso di controllo e meno ansia. L’ansia, a sua volta, può interferire con la progressione del travaglio attraverso il meccanismo ormonale descritto sopra. Chiedere aggiornamenti, esprimere le proprie preferenze e sentirsi parte delle decisioni non è un’esigenza emotiva trascurabile, ma parte integrante di un’assistenza efficace.