Molti di coloro che soffrono della sindrome CKM non sanno di avere questa condizione. Una caratteristica che ne complica la gestione.
Poche settimane fa c’è stato un evento storico per la medicina. Quattro delle più autorevoli società scientifiche mondiali (American Heart Association, American College of Cardiology, American Diabetes Association e American Society of Nephrology) hanno realizzato le linee guida internazionali per la prevenzione, la diagnosi e la gestione della sindrome CKM. Quelle linee guida sono state pubblicate, tra l’altro, sul Journal of the American College of Cardiology (JACC Journals). L’importanza di questo evento (e delle linee guida) è che la sindrome cardiovascolare-renale-metabolica (questo il nome completo) interessa solo in Italia, come riportato dalla Società Italiana di Cardiologia (SIC) qualcosa come 11 milioni di persone. Con una particolarità: di queste molte non ne sono consapevoli. Per le donne in gravidanza o per chi ha appena partorito, capire cos’è la CKM significa anche capire come la propria storia ostetrica può influenzare la salute del cuore e dei reni nei decenni successivi.
La sindrome CKM (Cardiovascular-Kidney-Metabolic syndrome) è un disordine sistemico complesso in cui obesità, diabete di tipo 2, malattia renale cronica e malattie cardiovascolari non coesistono per caso nello stesso paziente, ma si alimentano a vicenda in un circolo vizioso fisiopatologico. Come ha stabilito la Presidential Advisory dell’American Heart Association, queste quattro condizioni condividono meccanismi biologici profondi che, se non intercettati, producono un deterioramento progressivo di più organi contemporaneamente.
Il fattore principale è il tessuto adiposo in eccesso o disfunzionale, in particolare il grasso viscerale (diverso e più pericoloso del grasso sottocutaneo) che si accumula intorno agli organi interni. Questo grasso produce sostanze infiammatorie croniche (citochine, adipochine) che danneggiano progressivamente l’endotelio vascolare, cioè il rivestimento interno dei vasi sanguigni.
L’infiammazione cronica attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), che regola la pressione arteriosa. Quando è iperattivata, provoca ritenzione di sodio, ipertensione e ipertrofia ventricolare sinistra. L’insulino-resistenza, cioè la ridotta capacità delle cellule di rispondere all’insulina, favorisce l’aterosclerosi (indurimento delle arterie), la disglicemia e, nel tempo, la nefropatia diabetica. Il rene danneggiato, a sua volta, trattiene tossine uremiche che aggravano ulteriormente il cuore.
Le linee guida catalogano la sindrome CKM in cinque stadi (da 0 a 4):
Per le donne in età fertile, la sindrome CKM assume una dimensione specifica. Le linee guida inseriscono le complicanze ostetriche (tra cui preeclampsia, ipertensione gestazionale e diabete gestazionale) nell’elenco dei fattori che accelerano la progressione lungo gli stadi della sindrome e aumentano il rischio di malattia cardiovascolare e renale futura. Una donna che ha avuto diabete gestazionale o preeclampsia non ha solo un problema legato a quelle singole condizioni, ma porta con sé un segnale biologico che merita follow-up strutturato negli anni dopo il parto.
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Il diabete gestazionale (GDM), che compare durante la gravidanza e di solito si risolve dopo il parto, è molto più di un’alterazione temporanea della glicemia. Come documentato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), le donne con diabete gestazionale hanno un rischio del 30% in più di sviluppare diabete di tipo 2 nel corso della vita rispetto alla popolazione generale. Una storia di diabete gestazionale senza diagnosi postpartum di diabete conclamato rientra già nella definizione di stadio 1 della sindrome CKM.
Chi ha sofferto di preeclampsia ha un rischio di ictus o malattia cardiaca approssimativamente raddoppiato nei 5-15 anni successivi al parto. Per quel che riguarda i reni, come evidenziato da uno studio pubblicato su JAMA Network, l’esposizione a disturbi ipertensivi della gravidanza e al diabete gestazionale si associa a un rischio significativamente più alto di malattia renale cronica nel lungo termine. La gravidanza, in questi casi, funziona come una sorta di stress test che porta a conoscenza di una vulnerabilità cardiometabolica e vascolare preesistente, spesso silenziosa.
La diagnosi precoce della sindrome CKM non richiede esami particolari, in quanto si basa su misurazioni e analisi di routine. Le linee guida raccomandano di valutare il peso corporeo e l’indice di massa corporea (BMI), la circonferenza addominale (un indicatore di grasso viscerale più sensibile del solo peso), la pressione arteriosa, la glicemia a digiuno e l’emoglobina glicata (HbA1c, che riflette la glicemia media degli ultimi tre mesi), il profilo lipidico completo (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi) e la funzionalità renale mediante creatinina sierica con stima del filtrato glomerulare (eGFR) più il rapporto albumina/creatinina urinaria (UACR).
Per stimare il rischio cardiovascolare a 10 e 30 anni, le stesse linee guida introducono le equazioni PREVENT (Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs). Si tratta di strumenti di calcolo che integrano per la prima volta parametri renali e metabolici (eGFR, albuminuria, HbA1c, BMI) accanto ai classici fattori di rischio cardiovascolare come pressione e colesterolo. Questa integrazione è particolarmente utile nelle donne giovani, dove il rischio a 10 anni può sembrare basso ma il rischio a 30 anni è già significativamente elevato, soprattutto in presenza di una storia ostetrica complicata.
La gestione della sindrome CKM negli stadi iniziali si basa sulla modifica dello stile di vita. Una riduzione del 5-10% del peso corporeo tramite una dieta cardiometabolica (vicina al modello mediterraneo) e l’attività fisica aerobica moderata (almeno 150 minuti a settimana) produce effetti positivi sulla pressione arteriosa, sulla glicemia, sul profilo lipidico e sull’albuminuria.
Dal punto di vista farmacologico, le nuove linee guida raccomandano per la prima volta l’uso degli GLP-1 RA (agonisti del recettore del GLP-1, come semaglutide e liraglutide) e gli inibitori SGLT2 (gliflozine, come empagliflozin e dapagliflozin) non solo nel trattamento del diabete di tipo 2, ma anche per la prevenzione nei pazienti con obesità addominale significativa e fattori di rischio della sindrome CKM.
I GLP-1 RA agiscono riducendo il peso corporeo, l’infiammazione sistemica e il rischio cardiovascolare; gli inibitori SGLT2 proteggono il rene rallentando il declino del filtrato glomerulare e riducono il rischio di scompenso cardiaco anche nei pazienti non diabetici. È importante sottolineare che GLP-1 RA e inibitori SGLT2 non sono indicati durante la gravidanza.
Le linee guida della Società Italiana di Ginecologia e Ostetricia sulla gravidanza ad altro rischio ribadiscono che le donne con una storia di preeclampsia, ipertensione gestazionale o diabete gestazionale devono essere inserite in percorsi di sorveglianza a lungo termine. Questo non significa vivere in uno stato di allarme permanente, ma pianificare controlli periodici (almeno una volta l’anno) che includano la misurazione della pressione arteriosa, la valutazione della glicemia e dell’HbA1c, il profilo lipidico e la funzionalità renale con stima dell’eGFR e dell’albuminuria.
Come documentato in questo studio, molte donne con complicanze ostetriche non ricevono queste informazioni al momento della dimissione dal punto nascita, e che il livello di consapevolezza del rischio cardiovascolare-renale nel postpartum è ancora basso non solo tra le pazienti, ma anche tra i professionisti della salute primaria. Dal punto di vista pratico le azioni più efficaci che agiscono meglio su tutti i fattori di rischio della sindrome CKM sono:
Anche i piccoli cambiamenti hanno un effetto positivo sui valori di pressione, glicemia, colesterolo e funzione renale.
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