Gravidanza ectopica e scar pregnancy: cosa si intende e perché sono rischiose

Normalmente, dopo il concepimento, l’embrione percorre le tube di Falloppio fino a raggiungere l’utero, dove si impianta e dà inizio alla gravidanza. Non sempre, però, questo processo segue il suo corso naturale. In alcuni casi, infatti, l’embrione si annida al di fuori della cavità uterina, dando origine a una gravidanza cosiddetta ectopica. Le gravidanze ectopiche (che secondo le stime di questo studio interessa l’1-2% di tutte le gravidanze) non sono tutte uguali, perché l’impianto al di fuori dell’utero può avvenire in sedi diverse, con differenti conseguenze.

Un recente studio pubblicato su Human Reproduction Update distingue le gravidanze extrauterine, sviluppate completamente fuori dall’utero, dalle gravidanze ectopiche uterine, che si impiantano dentro l’organo ma in un punto anomalo. Questa seconda categoria è più difficile da diagnosticare e comporta un rischio più alto di complicanze gravi.

Nella maggior parte delle gravidanze ectopiche l’impianto avviene nelle tube di Falloppio, ma può avvenire anche nell’ovaio, nella cervice, nell’addome o nella cicatrice lasciata da un precedente parto cesareo. In questi casi si parla di scar pregnancy. Una condizione rara, ma potenzialmente grave.

La scar pregnancy

La gravidanza su cicatrice da cesareo si verifica quando l’embrione si impianta nel tessuto fibroso lasciato da un precedente taglio cesareo, sulla parete anteriore dell’utero. È una condizione rara ma in aumento, legata direttamente alla crescita del numero di parti cesarei nel mondo. La sacca gestazionale può crescere verso la cavità uterina, con una prognosi relativamente più favorevole, oppure verso la vescica e la sierosa esterna dell’utero, con un rischio molto più alto di rottura ed emorragia. Diversi studi hanno inoltre osservato un legame tra la scar pregnancy e la placenta accreta, un quadro in cui la placenta invade in modo anomalo la parete uterina e può causare emorragie gravi al momento del parto.

Perché i casi di gravidanza ectopica sono in aumento (soprattutto in Italia)

In Italia il taglio cesareo resta più frequente rispetto alla media europea, anche se in lieve calo negli ultimi anni. Secondo i dati raccolti dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), nel 2024 il 29,8% dei parti italiani è avvenuto con taglio cesareo, una quota che resta ben al di sopra del 10-15% indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come soglia associata ai migliori esiti per madre e neonato. Più aumentano i cesarei pregressi, più cresce statisticamente la probabilità che una futura gravidanza si impianti sulla cicatrice. Oltre a questo ci sono i fattori di rischio specifici di ogni gravidanza extrauterina. L’American Journal of Epidemiology ricorda che i due con una maggiore incidenza sono:

• pregresse infezioni pelviche
• fumo di sigaretta
• storia di infertilità
• aborti spontanei ripetuti
• uso di dispositivo intrauterino al momento del concepimento

Anche le tecniche di procreazione medicalmente assistita aumentano il rischio di impianti anomali, inclusa la rara possibilità di una gravidanza contemporaneamente dentro e fuori l’utero.

Come distinguere una gravidanza ectopica da una scar pregnancy

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Nella gravidanza ectopica “tradizionale” i sintomi più comuni sono:

• sanguinamento vaginale anomalo
• ritardo mestruale seguito da un test di gravidanza positivo

La gravidanza su cicatrice da cesareo, invece, può essere del tutto asintomatica nelle prime settimane, ed emergere solo durante un’ecografia di routine. Grande attenzione va invece rivolta a questi segni e sintomi:

• dolore addominale intenso e improvviso
• dolore alla spalla
• sensazione di svenimento o vertigini importanti
• pallore e battito cardiaco accelerato
• sanguinamento vaginale abbondante o in peggioramento

In questi casi è fondamentale rivolgersi subito al pronto soccorso più vicino.

I rischi di una gravidanza extauterina

Il rischio principale di una gravidanza ectopica, in qualsiasi sede si sviluppi, è la rottura del tessuto che la ospita, con conseguente emorragia interna. Nella forma tubarica la rottura riguarda la tuba di Falloppio, mentre nella scar pregnancy il rischio interessa direttamente la parete dell’utero, nel punto indebolito dalla cicatrice del cesareo precedente. Il rischio aumenta ulteriormente se la gravidanza prosegue verso il secondo o terzo trimestre, per la possibile comparsa di placenta accreta, che può causare emorragie massive al momento del parto. Proprio per l’entità di queste complicanze, la gravidanza ectopica resta oggi tra le cause di morte materna nel primo trimestre.

Come si arriva alla diagnosi

Il percorso diagnostico si basa sul dosaggio della beta-hCG, l’ormone prodotto dalla placenta, e sull’ecografia transvaginale. Quando i due esami non permettono ancora di localizzare con certezza la gravidanza, si parla di gravidanza di sede indeterminata, e si programmano altri controlli ravvicinati nei giorni successivi. La guida clinica del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sulla diagnosi e gestione della gravidanza ectopica indica l’ecografia transvaginale come l’esame di prima scelta per individuare l’impianto tubarico.

Per la gravidanza su cicatrice da cesareo, invece, l’ecografia transvaginale cerca segni specifici, tra cui l’assenza di sacco gestazionale nel corpo dell’utero, la sua posizione nella nicchia della cicatrice sulla parete anteriore e un miometrio, il tessuto muscolare dell’utero, assottigliato tra sacco e vescica.

Un ulteriore elemento utile che viene preso in considerazione è lo stesso sliding sign, l’osservazione se il sacco gestazionale si muove o resta fisso quando l’operatore esercita una lieve pressione con la sonda ecografica sul collo dell’utero. Un sacco che resta immobile suggerisce un impianto fisso sulla cicatrice piuttosto che un aborto spontaneo in corso di espulsione. Nei casi più complessi, in particolare quando la sacca cresce verso la vescica, la risonanza magnetica può completare il quadro diagnostico.

Le opzioni di trattamento e i relativi rischi

Per la gravidanza ectopica tubarica non complicata esistono tre approcci principali, l’osservazione attenta, la terapia medica con metotrexato (un farmaco che blocca la crescita del tessuto trofoblastico) e la chirurgia laparoscopica. La scelta dipende dai valori ormonali, dalle caratteristiche della gravidanza e dalle condizioni della paziente.

Per quel che riguarda la gravidanza su cicatrice da cesareo, invece, le prospettive sono diverse perché la situazione è più delicata. Una ricerca pubblicata su Obstetrics & Gynaecology ha evidenziato che l’osservazione attenta comporta un rischio elevato di complicanze quando è presente attività cardiaca embrionale, con rottura uterina in circa un caso su dieci e necessità di isterectomia (l’asportazione chirurgica dell’utero) in una quota rilevante di donne. L’attesa, come indicato dallo studio pubblicato dall’Obstetrics & Ginecology and Reproductive Biology non è raccomandata nelle forme vitali a causa dell’alto rischio di emorragia e per le complicanze legate alla placenta accreta. Il metotrexato sistemico da solo mostra un tasso di fallimento significativo e spesso richiede un trattamento aggiuntivo.

Le opzioni con i tassi di successo più alti e le complicanze minori, riporta uno studio pubblicato sull’American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM, sono la laparoscopia, la resezione per via vaginale, l’isteroscopia con curettage e l’associazione di ultrasuoni focalizzati ad alta intensità con aspirazione. L’efficacia del trattamento è legata alla tempistica d’intervento. Il 90% delle probabilità di successo nelle donne trattate è nel primo trimestre con aspirazione, palloncino o asportazione chirurgica.

Cosa aspettarsi dopo il trattamento

Dopo un trattamento efficace, la maggior parte delle donne può affrontare una nuova gravidanza. Il rischio di una nuova gravidanza su cicatrice da cesareo in una gravidanza successiva non è trascurabile, e per questo molti centri raccomandano un controllo ecografico precoce, tra la sesta e l’ottava settimana, in tutte le donne con un precedente taglio cesareo, così da individuare tempestivamente un eventuale nuovo impianto anomalo. Dopo un trattamento con metotrexato è in genere consigliato attendere alcuni mesi prima di ricercare una nuova gravidanza, perché il farmaco può interferire con lo sviluppo embrionale se il concepimento avviene troppo presto.