Un'infezione per lo più innocua che in gravidanza può diventare estremamente pericolosa.
Le infezioni non sono tutte uguali. Sia per la gravità dell’agente scatenante sia per le condizioni dell’ospite. Da quest’ultimo punto di vista la gravidanza è un periodo di tempo molto delicato che espone le donne a una maggiore vulnerabilità. Il caso del citomegalovirus (CMV) è da questo punto di vista eloquente. Di per sé è un virus così diffuso che la maggior parte degli adulti lo ha già incontrato senza saperlo. Il problema nasce proprio quando l’incontro avviene per la prima volta durante la gravidanza. In questi casi, infatti, il virus può raggiungere il feto e lasciare conseguenze che, nei casi più gravi, perdurano per tutta la vita. Come riportato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), in Italia il 70-80% degli adulti ha già incontrato il CMV nel corso della vita. Vediamo quindi più nel dettaglio cos’è e a cosa fare attenzione per il citomegalovirus in gravidanza.
Il citomegalovirus fa parte alla famiglia degli herpesvirus, lo stesso gruppo a cui appartengono il virus dell’herpes labiale e quello della varicella. Anche il CMV, infatti, una volta contratto resta nell’organismo per sempre, in uno stato di latenza da cui può riattivarsi in determinate condizioni, soprattutto quando le difese immunitarie si abbassano. Negli adulti sani l’infezione passa quasi sempre inosservata o si manifesta con sintomi lievi, simili a quelli di una comune influenza. La persona non sa di averlo preso, guarisce in pochi giorni e sviluppa gli anticorpi che la proteggono da una nuova infezione primaria.
Il virus si trasmette attraverso tutti i fluidi corporei (saliva, urine, lacrime e latte materno). La probabilità di contagio è molto alta tra i bambini piccoli, che rappresentano il principale serbatoio del virus, e per questo le donne che lavorano a contatto con bambini o che hanno già figli in casa sono più esposte.
È importante distinguere tra due possibilità, l’infezione primaria e quella secondaria. Se una donna che non ha mai avuto il CMV lo contrae per la prima volta durante la gravidanza (infezione primaria), il rischio di trasmissione al feto è significativamente più alto. I dati dell’Italian Journal of Audiology and Phoniatrics stimano che arrivi al 30-40%. Se invece la donna è già sieropositiva e il virus si riattiva, il rischio di trasmissione scende di molto, tra lo 0,5% e il 2%. Nonostante l’incidenza minore va precisato che la riattivazione contribuisce a una quota rilevante dei casi congeniti proprio per la sua maggiore frequenza nella popolazione.
In Italia, l’incidenza dell’infezione congenita da CMV (cioè quella che il bambino porta con sé dalla nascita) si aggira attorno all’1% dei nati vivi, il che significa circa 5.000 bambini ogni anno su 500.000 nascite. Di questi, la grande maggioranza risulta asintomatica alla nascita, non mostrando segni evidenti dell’infezione. Come riportato dall’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù. Nel 25-50% dei casi non si hanno sintomi, quando sono presenti sono però non specifici e includono febbre, cefalea, astenia e conseguenze simili a quelle di un’influenza.
È importante anche chiarire che il momento in cui avviene l’infezione materna determina sia il rischio di trasmissione sia la gravità delle conseguenze per il feto. Il primo trimestre è il periodo più critico perché nelle prime settimane dopo l’inizio della gestazione il virus incontra un sistema nervoso ancora immaturo e può interferire con lo sviluppo cerebrale, causando anomalie strutturali come la microcefalia (dimensioni ridotte del cranio e del cervello), ventricolomegalia (accumulo di liquido nei ventricoli cerebrali), calcificazioni periventricolari e disturbi della migrazione neuronale. Le infezioni contratte nel secondo e nel terzo trimestre hanno una probabilità di trasmissione leggermente più alta, ma le conseguenze a lungo termine diventano molto meno frequenti. I dati di questo studio mostrano come il rischio di danni gravi scende quasi a zero per le infezioni avvenute dopo le 12-14 settimane
La conseguenza più comune e più temuta del CMV congenito è la perdita dell’udito, propriamente chiamata ipoacusia neurosensoriale. Il citomegalovirus è la principale causa non genetica di sordità nell’infanzia. Interessa circa il 10-15% dei neonati che risultano asintomatici alla nascita e può comparire o peggiorare nei primi anni di vita, anche quando all’inizio non era rilevabile.
Per anni lo screening per il CMV in gravidanza non era raccomandato in Italia, principalmente perché non esisteva un farmaco efficace per ridurre la trasmissione al feto. Una vera e propria svolta è arrivata con le nuove linee guida sulla gravidanza fisiologica. Tra le novità più rilevanti, infatti, c’è l’offerta dello screening mensile per il citomegalovirus fino alla ventiquattresima settimana di gestazione a tutte le donne con sierologia negativa o non nota all’inizio della gravidanza.
Lo screening consiste in un esame del sangue che cerca due tipi di anticorpi: le IgM, prodotte nelle fasi acute e recenti dell’infezione, e le IgG, che invece segnalano un contatto avvenuto in passato. Se entrambe sono assenti, la donna è non ha mai incontrato il virus (sieronegativa) e deve essere monitorata con cadenza regolare per tutta la prima metà della gravidanza. Le raccomandazioni prevedono che lo screening venga offerto entro il primo trimestre e ripetuto ogni 4-6 settimane fino alla ventiquattresima settimana.
Nonostante questo il test per il CMV non è ancora offerto gratuitamente in gravidanza perché non è stato ancora incluso tra le prestazioni a carico del Servizio Sanitario Nazionale nei Livelli Essenziali di Assistenza, come invece avviene per il valaciclovir, il farmaco usato in caso di infezione.
A dicembre del 2020 l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha incluso il valaciclovir nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del SSN per la prevenzione dell’infezione fetale e per il trattamento della malattia fetale da CMV. L’indicazione riguarda le donne con infezione primaria diagnosticata in epoca periconcezionale o nelle prime ventiquattro settimane di gravidanza.
È importante però sottolineare quelli che sono i limiti di questo approccio terapeutico. Come segnalato in una revisione del 2024, il ruolo del valaciclovir nel miglioramento degli esiti perinatali rimane da chiarire. Non è ancora noto se la sua efficacia si confermi anche per le infezioni avvenute in epoca periconcezionale e per le infezioni materne secondarie. Il farmaco non è una garanzia assoluta, ma rappresenta oggi lo strumento più efficace disponibile.
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Più concretamente si può intervenire sulla prevenzione. Nonostante non esiste ancora un vaccino approvato contro il citomegalovirus in gravidanza, la prevenzione primaria passa dall’attenzione ai comportamenti quotidiani. Le misure igieniche raccomandate dall’Istituto Superiore di Sanità insistono innanzitutto sulla costanza, in modo particolare per le donne che vivono a contatto con bambini piccoli. Lavarsi le mani accuratamente con acqua e sapone dopo aver cambiato un pannolino, pulito il naso di un bambino o maneggiato giocattoli riduce in modo significativo il rischio di contagio. È altrettanto importante non condividere posate, bicchieri o spazzolini con i bambini piccoli, evitare baci sulle labbra e sanificare regolarmente le superfici. Queste misure se applicate con regolarità, possono ridurre il rischio di infezione primaria materna fino al 70-80%.
Se il bambino nasce con un’infezione congenita da CMV, la diagnosi deve essere confermata entro i primi 21 giorni di vita tramite PCR (una tecnica di amplificazione del materiale genetico virale) su campioni di saliva o urina. Dopo questo periodo non è più possibile distinguere un’infezione congenita da una acquisita dopo la nascita.
Il monitoraggio successivo si protrae per anni. Prevede valutazioni audiologiche periodiche almeno fino ai 5-6 anni, controlli oftalmologici per escludere problemi alla retina, e un follow-up del neurosviluppo nei casi in cui l’infezione abbia interessato il sistema nervoso centrale.
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