PMA: perché si parla di “deriva commerciale” e cosa significa davvero

La Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) nasce con l’obiettivo di dare una risposta medica al problema dell’infertilità. In Italia la PMA è regolata dalla Legge 40 del 2004 che nel corso del tempo ha subito diverse modifiche soprattutto a seguito delle sentenze della Corte Costituzionale. Dal 1° gennaio 2025 la PMA è entrata nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), un cambiamento che l’ha resa accessibile attraverso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Con 109.755 cicli avviati nel 2022 e oltre 217.000 bambini nati nei primi vent’anni di applicazione della legge, questi i dati dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), la fecondazione assistita è oggi una pratica diffusa e strutturata. Ma dietro i numeri c’è una deriva che in molti denunciano alimentando un dibattito importante.

Dei 333 centri attivi, infatti, 215 sono privati, e quasi tre quarti dei cicli con gameti donati (la tecnica più costosa e tecnicamente complessa) avviene fuori dal circuito pubblico o convenzionato. Questa la fotografia della Relazione del Ministro della Salute al Parlamento. Questo è il contesto nel quale in molti denunciano una “deriva commerciale” della PMA.

Di cosa stiamo parlando

Il mercato globale della fertilità, riportano i dati di Towards Healthcare, valeva nel 2024 qualcosa come circa 36,5 miliardi di dollari e secondo le proiezioni raggiungerà gli 85-87 miliardi entro il 2034, con un tasso di crescita annuo intorno al 9%.

Dentro questa espansione si stanno moltiplicando dinamiche che, come riportato anche dal Reproductive Biology and Endocrinology, preoccupano una parte crescente della comunità scientifica e bioetica. Tra questi i test genetici preimpianto proposti senza indicazione clinica consolidata, le promesse di successo difficili da verificare per il paziente e, come segnalato dal Center for American Progress, la scelta dei fondi di investimento privato che nel solo 2023 hanno investito quasi 3 miliardi di dollari nel settore acquisendo cliniche come asset finanziari

Il dibattito sulla cosiddetta deriva commerciale è utile per comprendere quali sono le dinamiche che animano questa realtà così da offrire alle coppie che si avvicinano a questi percorsi una maggiore consapevolezza in materia.

Perché si parla di deriva commerciale nella PMA

L’espressione “deriva commerciale” fa riferimento a una tendenza articolata che interessa soprattutto la PGT-A, la diagnosi genetica preimpianto per le aneuploidie. Si tratta del test che analizza il corredo cromosomico degli embrioni prima del trasferimento. Tecnicamente si tratta di uno strumento reale e utile in alcuni contesti clinici precisi. Il problema segnalato da alcuni rappresentanti della comunità scientifica è che negli ultimi anni l’utilizzo è esploso ben oltre le indicazioni riconosciute. negli Stati Uniti, secondo dati della Society for Assisted Reproductive Technology citati dall’American Society for Reproductive Medicine (ASRM), la percentuale di cicli IVF che includono PGT-A è passata dal 14% del 2014 al 44% del 2019.

È una preoccupazione condivisa anche in Italia. Secondo il Professor Mario Mignini Renzini, docente di ginecologia all’Università di Milano Bicocca e referente clinico dei Centri Eugin Italia, alcuni centri propongono la PGT-A in maniera indiscriminata ed estensiva a tutte le coppie promettendo di migliorare i tassi di successo, mentre i dati scientifici dimostrano che questo utilizzo espone molte coppie al rischio concreto di perdere embrioni potenzialmente vitali

L’American Society for Reproductive Medicine (ASRM), chiarisce che il valore della PGT-A come test di screening di routine per tutte le pazienti che si sottopongono a fecondazione in vitro non è stato dimostrato e che studi multicentrici e randomizzati condotti su donne con blastocisti disponibili hanno concluso che gli esiti complessivi della gravidanza tramite trasferimento di embrione congelato erano simili tra cicli con PGT-A e cicli IVF convenzionali.

Le raccomandazioni pubblicate nel 2023 dall’European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) su Human Reproduction esaminano 42 procedure opzionali oggi offerte in aggiunta ai cicli standard di fecondazione in vitro e concludono che 37 di queste non sono raccomandate per l’uso di routine o non sono raccomandate affatto

Turismo procreativo e differenze tra le leggi nei vari Paesi

C’è poi da considerare quello che comunemente viene definito “turismo procreativo”, ma che la comunità scientifica gli preferisce l’espressione più neutra di Cross-Border Reproductive Care (CBRC), per non stigmatizzare chi non vede il proprio spostamento come un’opzione, ma come una necessità.

Lo studio pubblicato su Human Reproduction (primo lavoro europeo a quantificare il fenomeno su sei paesi) ha identificato tra le cause principali l’elusione di legislazioni restrittive, la difficoltà di accesso per liste d’attesa troppo lunghe e le aspettative di qualità della cura. I dati raccolti hanno mostrato chiaramente una diseguaglianza di accesso ai trattamenti di fertilità in Europa. Pur aumentando l’autonomia delle pazienti, nella maggior parte dei casi è accessibile solo a chi dispone dei mezzi economici per sostenere un viaggio di questo tipo e le spese collegate.

Circa il 50% di tutti i cicli europei di donazione di ovociti viene eseguito in Spagna, che combina tempi di attesa ridotti, abbondanza di gameti e una legislazione aperta. Paesi come l’Ucraina e la Russia attraggono invece chi cerca la maternità surrogata commerciale (vietata invece in quasi tutta l’Europa occidentale).

La maternità surrogata commerciale, quella in cui la gestante riceve un compenso economico, solleva questioni che vanno oltre il piano giuridico. Una revisione sistematica pubblicata sul Journal of Assisted Reproduction and Genetics ha analizzato il fenomeno del turismo riproduttivo nel nuovo millennio individuando tre dimensioni principali di rischio: legale, economica ed etica. Sul piano economico la preoccupazione centrale riguarda le gestanti nei paesi a basso reddito. La forte asimmetria tra chi commissiona la gravidanza e chi la porta avanti in termini di risorse, informazioni e potere negoziale rende difficile parlare di scelta davvero libera.

Le differenze normative tra i Paesi europei sono profonde e possono essere divise in restrizioni su chi può accedere alle cure della fertilità e restrizioni su quali cure è possibile ricevere. Le leggi che limitano l’accesso in base all’età, allo stato civile o all’orientamento sessuale spingono pazienti più anziani, single e coppie dello stesso sesso oltre i confini nazionali. Il Belgio e i Paesi Bassi hanno normative molto aperte e registri dei donatori non anonimi, mentre la Francia ha mantenuto storicamente l’anonimato assoluto, pur con recenti aperture.

Il quadro normativo italiano sulla procreazione medicalmente assistita è fondato sulla Legge 40/2004, una delle leggi più restrittive al mondo nel momento della sua approvazione. Nel corso degli anni successivi è stata però profondamente cambiata da una serie di sentenze della Corte Costituzionale che ne hanno eliminato o ridimensionato i divieti più stringenti.

Oggi la PMA è consentita a coppie maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, entrambi viventi e in età potenzialmente fertile. Sono ammesse sia la PMA omologa che quella eterologa. È consentita la diagnosi genetica preimpianto per le coppie portatrici di malattie genetiche gravi. Dal 1° gennaio 2025 la PMA è inclusa nei LEA con un limite di età per la donna fissato a 46 anni e un massimo di sei cicli di trattamento. Rimangono vietate la maternità surrogata, compresa quella praticata all’estero dai cittadini italiani, la clonazione e la produzione di embrioni a soli fini di ricerca. I figli nati da PMA hanno lo stato di figli nati nel matrimonio o riconosciuti dalla coppia, con il divieto di disconoscimento della paternità per chi ha prestato il consenso al trattamento.

Il dibattito sulla deriva commerciale non riguarda solo le singole coppie. Riguarda la direzione che la medicina riproduttiva sta prendendo in una fase in cui la domanda cresce, le possibilità tecnologiche avanzano e il confine tra cura e mercato diventa sempre più difficile da tracciare. Soprattutto per coloro che vivono l’infertilità come una sofferenza.