Nuovi studi hanno evidenziato i vantaggi e i benefici della terapia ormonale sostitutiva in menopausa. Ecco quali sono e quando iniziare.
La qualità della vita di una persona cambia anche in relazione allo stato di salute e alle caratteristiche del proprio corpo. Nel caso delle donne la menopausa è uno di quei cambiamenti con un impatto maggiore sulla vita quotidiana. Le vampate arrivano di notte, interrompono il sonno, rendono difficile concentrarsi al lavoro. Il desiderio si affievolisce, si avvertono bruciori intimi, l’umore oscilla senza una ragione apparente.
Una realtà che, come rilevato dalla Fondazione Onda, è spesso sottovalutata (soprattutto socialmente) tanto che più della metà delle donne non cerca aiuto presso il Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Il trattamento della menopausa, però, non è semplice, anche perché richiede un approccio multidisciplinare. Un approccio che prevede tra i trattamenti più indicati la terapia ormonale sostitutiva (TOS), una realtà cui sempre più donne scelgono di ricorrere.
La terapia ormonale sostitutiva consiste nella somministrazione di estrogeni (da soli o in combinazione con un progestinico), per compensare il calo ormonale caratteristico della menopausa. Il corpo femminile smette di produrre quantità adeguate di estrogeni, e la TOS ne ripristina i livelli per alleviare i disturbi che da quella carenza derivano.
Gli estrogeni agiscono su più fronti contemporaneamente. A livello dell’ipotalamo, la regione del cervello che controlla la temperatura corporea, stabilizzano il termostato interno che in menopausa diventa ipersensibile e che è responsabile delle vampate di calore e delle sudorazioni notturne. A livello dei tessuti vaginali e uretrali, ripristinano l’idratazione e l’elasticità delle mucose, alleviando la secchezza e riducendo le infezioni urinarie. A livello osseo, frenano l’azione degli osteoclasti, prevenendo la perdita di densità e il rischio di fratture. Svolgono infine un’azione neuroprotettiva, favorendo la trasmissione dei segnali neurali e contrastando il cosiddetto brain fog, quella condizione che molte donne descrivono come difficoltà di concentrazione e memoria.
Nelle donne che hanno ancora l’utero, gli estrogeni vengono sempre associati a un progestinico in quanto senza questa protezione, la stimolazione estrogenica sull’endometrio (il rivestimento interno dell’utero) aumenterebbe il rischio di iperplasia e di carcinoma endometriale. Le modalità di somministrazione disponibili in Italia sono diverse:
La via transdermica (cerotto o gel applicati sulla pelle) è oggi considerata preferibile per la maggior parte delle donne, perché evita il primo passaggio attraverso il fegato, non altera i meccanismi della coagulazione e non aumenta il rischio di trombosi venosa o di ictus. Le preparazioni vaginali, infine, utilizzano dosi minime di estrogeni che agiscono localmente con un assorbimento sistemico quasi nullo, e sono indicate per chi soffre esclusivamente di disturbi genitourinari.
Per capire perché così poche donne italiane ricorrono alla TOS, bisogna tornare al 2002 e allo studio americano Women’s Health Initiative (WHI), che associò la terapia ormonale combinata a un aumento del rischio di cancro al seno, malattie cardiovascolari e ictus.
Le rianalisi condotte nei due decenni successivi hanno però profondamente ridimensionato quelle conclusioni, evidenziando limiti metodologici critici. Oggi esiste un ampio consenso tra le principali società scientifiche internazionali (tra cui quelle dell’International Menopause Society e del National Institute for Health and Care Excellence) sul fatto che il rapporto tra rischio e beneficio della TOS sia sostanzialmente favorevole per le donne sintomatiche con meno di 60 anni o entro 10 anni dall’inizio della menopausa.
È comprensibile, parlando di un rischio così grave, che le donne siano timorose nell’intraprendere la terapia ormonale sostitutiva per la menopausa. Questo studio ha stimato che 5 anni di terapia estroprogestinica combinata quotidiana, iniziata a 50 anni, aumentano il rischio di carcinoma mammario da 6,3 a 8,3 casi su 100 donne nei 20 anni successivi. Si tratta di un aumento assoluto di circa 2 casi su 100. Per la terapia con soli estrogeni (indicata nelle donne senza utero) l’incremento scende a 0,5 casi su 100, e alcuni dati a lungo termine indicano addirittura un rischio ridotto rispetto al placebo dopo meno di 5 anni di terapia.
Un aspetto che le linee guida più recenti sottolineano con forza è la differenza tra i progestinici. Il progesterone micronizzato e il didrogesterone (molecole più vicine al progesterone naturale) sono associati a un rischio di carcinoma mammario significativamente inferiore rispetto ai progestinici sintetici come il medrossiprogesterone acetato o il levonorgestrel, usati nei decenni precedenti. La scelta del progestinico non è quindi un dettaglio tecnico, ma è una variabile clinica con implicazioni rilevanti per la sicurezza a lungo termine.
Uno dei concetti più importanti nella comprensione moderna della TOS è quello della “finestra terapeutica” (o window of opportunity). L’idea è che la terapia offra il massimo beneficio (e il minimo rischio cardiovascolare) se avviata precocemente, cioè entro i primi 10 anni dalla menopausa o prima dei 60 anni di età. Se invece viene iniziata molto più tardi, quando l’aterosclerosi è già avanzata, i benefici si riducono e alcuni rischi aumentano.
La menopausa non è solo una questione di infertilità perchè è associata a importanti cambiamenti ormonali. Cosa accade alle donne prima dei qua...
Questo perché gli estrogeni migliorano la funzione endoteliale, cioè la capacità dei vasi sanguigni di dilatarsi in risposta all’aumento del flusso, ma solo quando l’endotelio è ancora integro. Le donne che iniziano la TOS entro 5 anni dalla menopausa mostrano un miglioramento della vasodilatazione mediata dal flusso nel 76% dei casi, contro il 45% di quelle che la iniziano più tardi.
Per le donne con menopausa precoce o insufficienza ovarica prematura (condizioni in cui la privazione estrogenica inizia molto prima del tempo biologicamente previsto) il rapporto beneficio-rischio è ancora più favorevole, e le linee guida raccomandano la TOS almeno fino all’età media della menopausa naturale, intorno ai 51 anni.
Nonostante gli studi che ne hanno dimostrato l’efficacia e la finestra temporale corretta nella quale intraprenderla, la terapia ormonale sostitutiva resta controindicata in alcune situazioni. Non può essere prescritta alle donne con storia attuale o recente di carcinoma mammario o endometriale, con trombosi venosa profonda o embolia polmonare, con malattia coronarica o ictus in fase acuta, con sanguinamento vaginale di causa non accertata, o con epatopatia grave.
Esistono poi condizioni che richiedono una valutazione maggiore. È il caso dei fibromi uterini, dell’endometriosi, della colelitiasi, dell’emicrania con aura (per la quale si preferisce la via transdermica), dell’obesità severa e del lupus eritematoso sistemico. Per le donne con fattori di rischio trombotico o con BMI elevato, la via transdermica è preferibile a quella orale proprio perché non influenza i meccanismi della coagulazione.
Non tutte le donne possono o scelgono di fare la terapia ormonale sostitutiva, ma questa non è l’unica terapia disponibile. La novità più rilevante è il Fezolinetant (approvato da AIFA nel 2024), il primo farmaco non ormonale specificamente sviluppato per i sintomi vasomotori. Agisce come antagonista del recettore della neurochinina-3 (NK3) nell’ipotalamo, bloccando il meccanismo neurochimico alla base delle vampate di calore senza esercitare alcun effetto estrogenico. Gli studi, come quelli riportati dalla Società Italiana di Farmacologia (SIF) hanno dimostrato una riduzione significativa di frequenza e gravità delle vampate di calore già a quattro settimane dall’inizio del trattamento.
Gli antidepressivi della classe SSRI e SNRI (come Venlafaxina e Paroxetina) riducono le vampate del 40-60%, con un’efficacia sì inferiore rispetto alla terapia ormonale sostitutiva, ma accettabile per molte donne. Il Gabapentin e la Pregabalina offrono risultati simili, con effetti collaterali principalmente di tipo sedativo.
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) ha mostrato risultati rilevanti non solo per l’umore ma anche per la riduzione soggettiva dei sintomi vasomotori e per il miglioramento della qualità del sonno, e può essere associata a qualsiasi trattamento farmacologico.