Cosa significa vivere con la sindrome di DiGeorge

La sindrome di DiGeorge è una malattia congenita causata dalla delezione del cromosoma 22 che, come spiegato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), può colpire con una gravità diversa da persona a persona. Il tasso di mortalità infantile, secondo i dati del Portale delle malattie rare e dei farmaci orfani Orphanet, è del 4%. Sebbene ci siano adulti che possono condurre una vita quotidiana indipendente, in alcuni casi questo non è possibile. Inoltre chi ha questa malattia ha un’aspettativa di vita leggermente inferiore al resto della popolazione anche per le diverse condizioni cardiologiche, endocrinologiche, neurologiche, immunologiche e psicologiche che si possono verificare. Per questo è importante affrontare alcuni aspetti chiave di una condizione con la quale dover convivere per tutta la vita.

Come si arriva alla diagnosi

La sindrome da delezione 22q11.2, questo il nome della sindrome di DiGeorge, è la più comune sindrome da microdelezione cromosomica nell’essere umano. La frequenza, come riportato dall’American Academy of Pediatrics (AAP) è stimata di circa 1 neonato ogni 4.000 nati vivi. Questi numeri, già di per sé significativi, sono probabilmente sottostimati perché la grande variabilità dei sintomi fa sì che molti casi lievi sfuggano alla diagnosi per anni, o vengano confusi con altre condizioni.

La causa è una microdelezione, cioè la perdita di un piccolo frammento del cromosoma 22 nella posizione identificata come q11.2. In quella regione si trovano tra 30 e 40 geni responsabili delle conseguenze della malattia e del suo grado di gravità. Come riportato in questo studio, nella stragrande maggioranza dei casi (oltre il 90%) la delezione si verifica per la prima volta nel bambino e non è stata ereditata da nessuno dei genitori. Nei restanti casi, uno dei genitori è portatore della stessa delezione, spesso senza averne mai avuto una diagnosi.

Il percorso verso la diagnosi non è lineare. Alcuni bambini vengono identificati già nelle prime ore di vita, quando un’ecocardiografia neonatale rileva una cardiopatia congenita, oppure quando gli esami del sangue mostrano un’ipocalcemia, cioè livelli di calcio nel sangue eccessivamente bassi. In altri casi è una difficoltà di alimentazione persistente, una voce nasale o un ritardo nel linguaggio a spingere i genitori e il pediatra ad approfondire. L’età media della diagnosi si aggira intorno ai 3 anni, ma non è raro che adulti vengano diagnosticati solo dopo la nascita di un figlio affetto da questa malattia.

La conferma genetica si ottiene attraverso tecniche di laboratorio specializzate. La FISH (ibridazione fluorescente in situ) è stata a lungo il metodo di riferimento, ma oggi l’array-CGH e gli SNP microarray, che analizzano l’intero genoma ad alta risoluzione, sono preferiti perché permettono di definire con precisione l’estensione della delezione. La diagnosi prenatale è possibile attraverso villocentesi o amniocentesi nelle gravidanze in cui l’ecografia fetale abbia evidenziato anomalie cardiache o palatali, o nei casi in cui uno dei genitori sia già noto portatore della delezione. Il NIPT, il test di screening prenatale non invasivo che analizza il DNA fetale nel sangue materno, può rilevare la microdelezione 22q11.2 nelle gravidanze ad alto rischio, ma richiede sempre una conferma con tecnica invasiva.

Come si manifesta la sindrome di DiGeorge

La sindrome di DiGeorge è multisistemica e i sintomi possono riguardare contemporaneamente organi e apparati diversi. Per questo due bambini con la stessa delezione possono presentare sintomi completamente diversi per tipologia e gravità. Questa è uno degli elementi per cui la diagnosi è spesso tardiva.

Le cardiopatie congenite rappresentano la manifestazione più comune e clinicamente urgente. Tra il 60 e l’80% dei neonati con sindrome di DiGeorge presenta un difetto cardiaco. Le forme più frequenti sono la tetralogia di Fallot (un insieme di quattro anomalie strutturali del cuore), il tronco arterioso comune e l’interruzione dell’arco aortico. Nella maggior parte dei casi è necessario un intervento cardiochirurgico nelle prime settimane o mesi di vita.

L’ipocalcemia dipende dall’ipoplasia o dall’aplasia delle ghiandole paratiroidi, le piccole ghiandole che regolano il metabolismo del calcio. Si manifesta tipicamente nei primi giorni di vita con tremore, irritabilità o convulsioni, e richiede una supplementazione urgente di calcio. In molti bambini il problema tende a risolversi spontaneamente nei primi mesi, ma può ripresentarsi in periodi di stress fisico come interventi chirurgici o febbre, e deve essere monitorato nel tempo.

L’immunodeficienza è la terza conseguenza tipica di questa malattia. Il timo, la ghiandola che produce i linfociti T, le cellule del sistema immunitario che si occupano alla difesa da virus e funghi, si sviluppa in modo incompleto. La gravità del deficit è molto variabile con la maggior parte dei bambini ha un’immunodeficienza lieve o moderata che si manifesta con infezioni ricorrenti delle vie respiratorie, ma che non richiede trattamenti particolari. Solo in una piccola percentuale di casi il timo è assente e il deficit immunitario è grave, richiedendo trattamenti specializzati come il trapianto di tessuto timico.

Le anomalie del palato sono presenti in oltre il 65% dei pazienti e includono palatoschisi (che richiede un intervento chirurgico) insufficienza velofaringea (una condizione in cui il velo palatino non chiude correttamente il passaggio tra bocca e naso durante la fonazione). Il risultato è una voce ipernasale, difficoltà nell’articolazione dei suoni e spesso problemi nell’alimentazione del neonato. L’intervento logopedico precoce è fondamentale. I tratti del viso caratteristici della sindrome, come il viso allungato, il naso con radice prominente e le orecchie piccole, sono presenti in molti pazienti ma non sempre riconoscibili, soprattutto nei bambini piccoli.

In Italia, la sindrome di DiGeorge è riconosciuta come malattia rara ed è inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) con il codice di esenzione RCG160. Questo significa che la diagnosi, le terapie e il follow-up multidisciplinare sono gratuiti per le famiglie nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale. Il percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale, noto come PDTA, prevede la presa in carico da parte di un team di specialisti che include genetista, cardiologo, immunologo, endocrinologo, otorinolaringoiatra, logopedista, neuropsichiatra e psicologo.

Crescere con la sindrome di DiGeorge

La gestione della sindrome di DiGeorge è, come detto, multidisciplinare e si adatta nel tempo alle esigenze del bambino, dell’adolescente e dell’adulto. Non esiste un unico protocollo valido per tutti, ma esistono interventi che, avviati precocemente, producono risultati significativi.

Neonato (0-1 anno)

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La logopedia è l’intervento riabilitativo con il maggiore impatto sulla qualità della vita. Questo perché agisce sia sulle difficoltà articolatorie legate al palato sia sul ritardo del linguaggio, e i miglioramenti ottenuti nei primi tre anni di vita si consolidano nel tempo. La fisioterapia e la psicomotricità intervengono sull’ipotonia muscolare, cioè la ridotta tensione muscolare che molti bambini con questa sindrome presentano, e sui ritardi nello sviluppo motorio.

Il profilo neuropsicologico dei bambini con delezione 22q11.2 è uno degli aspetti che più preoccupa i genitori, e che più influenza la qualità della vita. Quasi tutti i bambini presentano qualche grado di difficoltà di apprendimento. Per quel che riguarda il profilo cognitivo le abilità visuo-spaziali e matematiche tendono a essere più compromesse rispetto alle capacità verbali, la memoria è spesso un punto di forza, mentre il ragionamento astratto e la pianificazione risultano più difficoltosi.

A scuola, i bambini con sindrome di DiGeorge beneficiano di un piano educativo individualizzato che tiene conto delle loro specificità. Le difficoltà in matematica e nella lettura sono frequenti, ma con il supporto adeguato molti bambini raggiungono livelli di autonomia scolastica soddisfacenti. L’ADHD, il disturbo da deficit di attenzione e iperattività, è presente in circa il 30-40% dei bambini, insieme a disturbi d’ansia e, in una percentuale minore, a tratti dello spettro autistico.

Il rischio psichiatrico dei ragazzi con la sindrome di DiGeorge

Tra tutte le caratteristiche della sindrome di DiGeorge, quella che suscita maggiore apprensione nei genitori è il rischio di sviluppare disturbi psichiatrici in età adulta. La sindrome di DiGeorge, come riportato in questo studio, è oggi riconosciuta come il fattore di rischio genetico noto maggiore per la schizofrenia. I primi segnali compaiono tipicamente tra i 15 e i 25 anni. Nell’infanzia i disturbi d’ansia e l’ADHD sono i quadri più frequenti; nell’adolescenza possono emergere sintomi prodromici, cioè segnali precoci come isolamento sociale, pensiero disorganizzato, brevi episodi di percezioni insolite.

La diagnosi tempestiva di questi segnali e l’avvio precoce di un trattamento, che può includere psicoterapia cognitivo-comportamentale e, quando necessario, neurolettici a basse dosi, migliorano significativamente la prognosi.