Anafilassi: perché in Italia l'accesso all'adrenalina è ancora così difficile

Per chi ha un’allergia alimentare grave, l’adrenalina (l’unico farmaco in grado di bloccare un’anafilassi, la reazione allergica sistemica potenzialmente fatale) è l’unica fonte di salvezza possibile. Dopo aver mangiato un alimento pericoloso, infatti, nel giro di pochi minuti il suo corpo reagisce in modo violento provocando orticaria, difficoltà a respirare, calo della pressione arteriosa. È un’anafilassi, una delle emergenze allergiche più gravi che esistano. L’unico farmaco in grado di bloccarla è l’adrenalina, da somministrare per via intramuscolare il prima possibile. Ogni minuto che passa può essere decisivo.

Eppure in Italia il numero di autoiniettori di adrenalina rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale varia da Regione a Regione. In alcune famiglie ne arrivano due l’anno (come raccomandato dalle linee guida europee), in altre soltanto uno, in altre ancora l’accesso al secondo dispositivo è condizionato a criteri che cambiano a seconda di dove si vive.

È questa la fotografia scattata da una nuova analisi nazionale condotta con il contributo dei referenti regionali della Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica (SIAIP) e dell’Associazione Allergologi Immunologi Italiani Territoriali e Ospedalieri (AAIITO) e pubblicata dall’European Annals of Allergy and Clinical Immunology.

Che cos’è l’anafilassi e perché è un’emergenza

Per capire la gravità e la complessità della situazione è utile partire dal comprendere cos’è l’anafilassi. Questa è una reazione allergica sistemica grave, a esordio rapido, che può coinvolgere la cute, l’apparato respiratorio, il sistema cardiovascolare e quello gastrointestinale. L’aggettivo sistemico significa che non è localizzata a un solo organo ma che in pochi minuti può compromettere più funzioni vitali contemporaneamente. Secondo le indicazioni della World Allergy Organization, l’adrenalina (o epinefrina) per via intramuscolare è il trattamento di prima linea che non può essere sostituita da antistaminici o cortisone (che agiscono troppo lentamente per bloccare una reazione che può rivelarsi fatale in assenza di intervento immediato).

Bambino (1-6 anni)

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Nei bambini i principali fattori scatenanti sono gli alimenti, in particolare latte vaccino, uova e frutta a guscio. Negli adulti sono più frequenti le reazioni a farmaci e al veleno di api e vespe. La presenza di patologie respiratorie come l’asma può aggravare ulteriormente il quadro clinico. Un’indagine pubblicata sul Journal of Clinical Medicine ha confermato che l’adrenalina viene somministrata ancora in una minoranza di casi, nonostante sia il farmaco raccomandato.

L’autoiniettore di adrenalina: come funziona e perché ne servono due

Chi ha un’allergia alimentare grave deve avere sempre a disposizione un autoiniettore di adrenalina. Anzi due. Ma perché proprio due? L’autoiniettore di adrenalina è un dispositivo a forma di penna progettato per permettere al paziente stesso, o a chi è con lui, di somministrare il farmaco rapidamente anche senza essere un operatore sanitario. Viene iniettato nella coscia e agisce in pochi secondi stabilizzando la pressione arteriosa, riducendo il broncospasmo e contrastando il gonfiore delle mucose. Il suo utilizzo non sostituisce il ricorso al pronto soccorso, ma consente di guadagnare il tempo necessario all’arrivo dei soccorsi.

Le linee guida internazionali, riportate dal World Allergy Organization Journal, raccomandano che ogni paziente a rischio di anafilassi porti sempre con sé due autoiniettori. Questo perché in alcuni casi una sola dose non è sufficiente a bloccare la reazione e i sintomi possono ripresentarsi dopo un intervallo di tempo oppure i soccorsi possono impiegare più tempo del previsto prima di raggiungere il paziente.

La situazione in Italia

L’analisi presentata al congresso di Bari ha mappato Regione per Regione il numero di autoiniettori rimborsati annualmente, sia per la popolazione pediatrica sia per quella adulta. Il risultato mostra una variabilità significativa che, secondo gli stessi autori, non ha giustificazione clinica. La raccomandazione di avere due dispositivi è la stessa per tutti i pazienti a rischio, indipendentemente da dove abitano. Questa discriminazione geografica non può essere condivisa.

Nella popolazione pediatrica, la copertura con due autoiniettori l’anno è garantita nella maggior parte delle Regioni, ma Sardegna e Provincia autonoma di Bolzano risultano ferme a un solo dispositivo, mentre in Piemonte, Veneto e Valle d’Aosta la situazione è variabile o condizionata a circostanze specifiche.

Nella popolazione adulta il quadro è ancora più eterogeneo. Solo Basilicata, Calabria, Emilia-Romagna, Lazio, Toscana e Veneto garantiscono due autoiniettori l’anno senza condizioni. In molte altre Regioni il rimborso del secondo dispositivo è limitato a categorie particolari di pazienti, come chi è affetto da mastocitosi sistemica, chi ha avuto episodi quasi fatali in passato, chi soffre di obesità grave o chi risiede in zone remote. La Sardegna rimborsa un solo autoiniettore l’anno anche per gli adulti.

Il problema è serio e particolarmente grave. Un paziente che dispone di un solo autoiniettore si trova in una posizione di svantaggio oggettivo rispetto a chi ne ha due. Se la prima somministrazione non è sufficiente, se la reazione riprende o se i soccorsi tardano, quel secondo dispositivo può fare la differenza tra un esito grave e uno controllato. La disparità di accesso produce quindi una differenza reale nel livello di sicurezza garantito alle famiglie, che dipende dalla Regione di residenza e non dallo stato clinico del paziente.

Educazione e formazione

La denuncia sulla disparità di trattamento è importante, ma non è l’unico elemento sul quale puntare. Questo perché la gestione dell’anafilassi non si esaurisce nella disponibilità del farmaco. Un autoiniettore è utile solo se chi è presente al momento della reazione sa riconoscere i sintomi e sa usarlo. L’anafilassi in età pediatrica avviene spesso fuori dall’ospedale, in contesti come la mensa scolastica, un compleanno, un parco giochi. Sono tutti luoghi dove la risposta dipende da chi è presente in quel momento, non da un operatore sanitario. Per questo la formazione del personale scolastico e delle famiglie è fondamentale e parte integrante della gestione del rischio.

Sul piano normativo, il riferimento nazionale è costituito dalle Raccomandazioni MIUR–Ministero della Salute del 25 novembre 2005 e dalla Circolare Ministeriale n. 321 del 10 ottobre 2017 sulle modalità di somministrazione dei farmaci salvavita a scuola. Questi documenti stabiliscono che la somministrazione dell’adrenalina autoiniettabile può essere affidata a personale docente o ATA volontario, adeguatamente formato, su richiesta formale della famiglia e con un piano terapeutico firmato dallo specialista. La scuola non è obbligata a garantire la presenza di personale sanitario, ma l’obiettivo è che ci sia qualcuno in grado di intervenire nei primi minuti critici.

L’attuazione concreta di questo sistema, però, ripropone la stessa frammentazione già vista per il rimborso degli autoiniettori. Le Regioni declinano le raccomandazioni nazionali attraverso protocolli d’intesa tra Uffici Scolastici Regionali, ASL e istituti scolastici, con modalità che variano significativamente da un territorio all’altro. Alcune Regioni, come la Lombardia, hanno sviluppato protocolli strutturati che prevedono la segnalazione ad AREU, l’Azienda Regionale dell’Emergenza Urgenza, di tutti gli alunni con prescrizione di adrenalina, in modo che il sistema di emergenza sia già informato in caso di chiamata. Altrove il percorso resta affidato all’iniziativa delle singole scuole e delle singole famiglie.

Per le famiglie, il consiglio è quello di presentare alla scuola, all’inizio dell’anno scolastico o al momento della diagnosi, una richiesta formale al dirigente scolastico corredata dal piano terapeutico rilasciato dallo specialista allergologo o dal pediatra. Il dirigente attiva il percorso in accordo con la ASL territoriale, che organizza la formazione del personale disponibile.

La formazione pratica all’uso dell’autoiniettore, che può essere simulata con dispositivi appositi privi di ago e senza farmaco, è raccomandata per chiunque viva o lavori a stretto contatto con bambini a rischio. Sapere dove si trova il dispositivo, come si usa e quando somministrarlo non sostituisce l’intervento del 118, ma può essere letteralmente vitale quando si verifica una reazione allergica.