La miomectomia laparoscopica: indicazioni e limiti

I leiomiomi uterini sono un problema clinico estremamente comune nella pratica ginecologica, essendo infatti rinvenibili in circa il 20% delle donne di età superiore ai 30 anni (1). Essi rappresentano il più comune tumore del tratto genitale femminile e sono causati dall’espansione clonale di una singola cellula miometriale. Essendo quasi sempre invariabilmente benigni, il loro trattamento è quindi necessario solo quando divengono sintomatici (menometrorragie, algie pelviche, tensione ipogastrica, aborti ripetuti, sterilità) ed il gold standard di trattamento è da considerarsi senz’altro la chirurgia. La letteratura attuale riflette, tuttavia, anche in questo campo, come in molti altri, una tendenza verso approcci chirurgici meno invasivi e più conservativi e, nella fattispecie, una tendenza sempre maggiore alla ricerca di alternative (2) alla isterectomia addominale nel trattamento dei miomi uterini sintomatici.
La miomectomia laparoscopica rappresenta una delle indicazioni più recenti della celioscopia operativa ed è forse quella che pone il maggior numero di problemi: selezione delle pazienti, trattamento preoperatorio, difficoltà tecniche intraoperatorie, trattamento delle complicanze intraoperatorie e tardive, prevenzione della formazione di aderenze, etc.
Nella selezione delle pazienti un ruolo importante è sicuramente svolto dall’affinamento delle metodiche diagnostiche ed in particolare dall’ultrasonografia con la tecnica transvaginale e con l’applicazione della color-doppler flussimetria.
La presenza di leiomiomi uterini sintomatici è attualmente, negli Stati Uniti, la più frequente indicazione alla isterectomia (20-30%) e la gran maggioranza di queste isterectomie è eseguita per via laparotomica. Non è tuttavia solo la sintomaticità dei miomi a decretare l’indicazione all’intervento demolitivo, ma anche, secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, le dimensioni uterine complessive quando raggiungono le 12 settimane di gestazione; ed infatti oltre queste dimensioni aumenta significativamente la morbidità di un successivo intervento di isterectomia.
Se l’isterectomia resta il trattamento chirurgico più utilizzato per la fibromiomatosi dell’età peri-menopausale, l’approccio chirurgico conservativo e cioè la miomectomia, da sempre standard di trattamento per le donne che desideravano preservare la potenzialità riproduttiva, va recuperando sempre maggiori indicazioni sia per i negativi influssi psicologici dell’isterectomia, sia per la riduzione delle complicanze emorragiche ottenute grazie al pre-trattamento con GnRH-a. La miomectomia consente di risolvere la sintomatologia meno-metrorragica in oltre l’80% dei casi e di ripristinare la fertilità nel 60% delle infertilità legate a miomatosi (2).
L’approccio endoscopico alla miomectomia sia per miomi sottomucosi con resezione isteroscopica, che per miomi sottosierosi ed intramurali mediante laparoscopia operatoria, va sempre più affermandosi.
Ruolo degli analoghi del Gn-RH
Gli analoghi del Gn-RH per quanto si siano rivelati inadeguati come trattamento risolutivo e inadatti ai trattamenti a lungo termine, sono sicuramente efficaci nel ridurre le dimensioni dei miomi, la massa e la vascolarizzazione uterina, il sanguinamento intraoperatorio e la sintomatologia algica, configurandosi così come un’ottimale opzione pre-operatoria finalizzata ad una minore invasività e ad una maggiore conservatività dell’atto chirurgico (3). Un recente studio di ha dimostrato poi che, associando il tibolone agli analoghi del Gn-RH prima di un intervento di miomectomia laparoscopica, non vi sarebbe un decremento dell’efficacia degli analoghi, ma una migliore compliance per la paziente (4).
La diminuzione dei tempi operatori non si verificherebbe per i miomi marcatamente ipoecogeni. Infatti gli analoghi del Gn-RH indurrebbero aree di necrosi coagulativa e di degenerazione mista a carico principalmente dei miomi più cellulari. Lo studio di Zullo et al. (5) ha dimostrato che le pazienti con miomi marcatamente ipoecogeni pretrattati con analoghi del Gn-RH presentano tempi operatori significativamente più lunghi (tabella 1).
Tab.1: Tempi operatori e parametri ultrasonografici (da Zullo et al 1998)

PARAMETRI
ULTRASONOGRAFICI

GRUPPO A(pazienti
pretrattate con analoghi del Gn-RH)

GRUPPO B (gruppo di
controllo)

N° di miomi

< 3

91.4
±
24.0 (24) a

  99.9
±
32.7 (21) b

> 3

114.1
±
24.5 (11) a

139.0
±
24.4 (11) b

Volume del mioma
principale

< 60 ml

86.7
±
18.6 (19) a

 96.7
±
28.8 (21) c

> 60 ml

112.5
±
27.3 (16) a

145.0
±
21.9 (11) c

Ecogenicità del
mioma principale

< 3

128.3
±
17.6 (9) c

114.9
±
8.1 (10)

> 3

88.2
±
20.0 (26) c

 112.6
±
42.4 (22)
Il tempo operatorio è espresso in minuti; i numeri scritti in parentesi indicano il numero di pazientiap