Malattie in gravidanza

LE INFEZIONI DA PARVOVIRUS

I parvovirus sono tra i più piccoli e semplici virus, di forma sferica, simmetrica icosaedrica e con una sola catena di DNA. Il B19 è il più piccolo DNA-virus patogeno per l’uomo.  

Epidemiologia e trasmissione

L’infezione da B19 è diffusa in tutto il mondo e si riscontra in ogni periodo dell’anno, con una maggiore incidenza nei mesi di marzo-giugno. I cicli epidemici sono di 4-5 anni nei paesi con clima temperato, di 2-3 anni nei paesi tropicali. La trasmissione del B19 avviene generalmente per via aerea: il virus è stato riscontrato nelle secrezioni nasali e del faringe. Nelle epidemie scolastiche, la trasmissione interpersonale può essere più importante di quella per aerosol. Infatti, il B19 si diffonde non solo con le goccioline di saliva ma anche attraverso gli oggetti, quali le suppellettili, su cui rimane stabile per diverse ore.

In studi epidemiologici su larga scala si è visto che di tutte le donne gravide suscettibili all'infezione circa l'1.5% mostra una sieroconversione che testimonia l'infezione materna; di queste circa il 33% si associa a trasmissione materno-fetale.

Manifestazioni cliniche

Infezione asintomatica

Circa il 25-30% dei soggetti esposti al rischio di contagio durante le epidemie sviluppa anticorpi senza manifestare sintomi.

Megaloeritema

è la più tipica e comune manifestazione clinica dell’infezione da B19, consistente in un esantema eritemato-maculo-papuloso localizzato alle guance, al tronco e all' estremità. Il periodo dell’incubazione è generalmente compreso tra 4 e 14 giorni.

Crisi aplastica transitoria

è stata la prima manifestazione clinica associata all’infezione da B19 ed è caratterizzata dalla brusca comparsa di anemia grave con assenza di reticolociti; è stata osservata in tutti i soggetti con una vita eritrocitaria media inferiore alla norma (circa 120 giorni).

Fetopatia

Durante la gravidanza è possibile che il Parvovirus B19 attraversi la barriera placentare, causando talora gravi conseguenze che derivano essenzialmente dalla combinazione di due condizioni che  favoriscono l'aggressione virale; queste sono rappresentate dall’elevato turnover delle emazie fetali e dall’immaturità del sistema immunitario. Se l’infezione viene acquisita nelle prime 20 settimane, si verifica la morte del feto nel 3-9% dei casi. Nel secondo trimestre, a causa dell’enorme aumento della massa eritrocitaria fetale si può manifestare l’idrope fetale. L’idrope fetale non immune si riscontra in 1:3000 gravidanze: nel 50% dei casi la causa è ignota e nel 10-15% è dovuta al Parvovirus B19. L’infezione nel terzo trimestre, essendo più valida la risposta immunitaria fetale, può essere seguita dalla nascita di un bambino affetto da anemia o, eccezionalmente, da natimortalità. Tuttavia, l’evenienza più frequente di un’infezione materna da B19 è la nascita di un bambino sano, anche nei casi associati a positività delle IgM specifiche.

Sindrome artralgica

Presente nel 5-10% dei bambini, oltre che nel 50-80% degli adulti. Si manifesta solitamente con tumefazione e dolore delle piccole articolazioni degli arti, durando a volte diverse settimane con fasi intermittenti.

Malattie ematologiche

Oltre alla riduzione del numero dei reticolociti, con conseguente anemia aplastica, il B19 può causare linfopenia, neutropenia e piastrinopenia.

Miocardite

Nell’uomo, sia in età pediatrica che adulta, sono stati associati a infezioni da B19 diversi casi di miopericardite.

Vasculiti

Il B19 viene ritenuto in grado di indurre l’insorgenza di vasculiti.

Sono state associate al B19 la porpora di Schonlein-Henoch, la poliarterite nodosa, la granulomatosi di Wegener e la sindrome di Kawasaki.

Infezione cronica

Nei soggetti incapaci di sviluppare una valida risposta immunitaria, il virus può rimanere attivo a lungo, causando anemia cronica, talora associata a leucopenia e piastrinopenia.

Diagnosi

La diagnosi diretta da B19 si effettua con la ricerca del DNA virale nel siero mediante polymerase chain reaction (PCR) o nei tessuti mediante ibridazione in situ. La risposta anticorpale può essere valutata mediante la ricerca di IgM e IgG  specifiche con metodi ELISA o RIA.

Le IgG anti-B19 si riscontrano alcuni giorni dopo le IgM e possono persistere per tutta la vita. Un aumento significativo nel siero prelevato in fase di convalescenza (almeno il doppio del livello di IgG rilevato nel siero in fase acuta) attesta un’infezione recente. Il riscontro della bassa avidità delle IgG depone per un’infezione primaria recente. Le IgA anti-B19 non sembrano diagnosticamene utili in quanto possono persistere per anni.

Terapia

L’infezione da B19 generalmente non richiede trattamento. Nei casi di grave anemia, non esistendo una terapia eziologica specifica, si possono utilizzare le immunoglobuline aspecifiche endovena. In casi gravi di idrope fetale sono state effettuate trasfusioni intrauterine oppure infusioni di immunoglobuline alla madre, con benefici per il feto non ancora accertati.

Prevenzione

L’allestimento di un vaccino anti-B19 sarebbe giustificato non solo dalle crisi aplastiche o anemie croniche che il virus  causa nei soggetti predisposti, ma anche dalle conseguenze dell’infezione in gravidanza sia immediate che tardive. E’ in avanzata fase di sperimentazione un vaccino costituito da capsidi virali vuoti, ottenuti da entrambe le proteine strutturali ricombinanti.

La capacità da parte delle immunoglobuline di prevenire l’infezione non è a tutt’oggi dimostrata. La prevenzione dell’infezione per i soggetti a rischio, come le gestanti, è essenzialmente basata sull’adozione di misure igieniche, come il lavaggio delle mani, e sull’evitare di dividere cibo e bevande con gli individui potenzialmente infetti. I pazienti con crisi aplastiche sono da considerare contagiosi per almeno 7 giorni, mentre i bambini che presentano il megaloeritema non lo sono.