La perdita di sangue proveniente dall'utero rappresenta un evento fisiologico nella vita feconda della donna, quando si verifica con regolarità in corrispondenza dei periodi mestruali. Quando però la perdita di sangue si verifica al di fuori di tali periodi, senza alcuna regolarità, prende il nome di metrorragia. Durante il periodo fecondo della vita della donna (cioè dopo l'inizio delle mestruazioni e prima della menopausa), generalmente non si verificano metrorragie isolate (eccezion fatta per le emorragie dipendenti dallo stato di gravidanza), bensì esse si sommano alle perdite mestruali, dando luogo alla menorragia. Si comprende quindi come i caratteri delle metrorragie varino secondo l'età della donna.

DURANTE L'ETà FECONDA

Durante tutta la vita feconda della donna, la principale causa di emorragie di origine uterina è rappresentata da condizioni patologiche legate alla gravidanza (aborto, gravidanza extrauterina, mola vescicolare ecc.). Per quanto riguarda le altre forme di metrorragia, va osservato che durante la vita feconda è ben raro il verificarsi di metrorragie isolate, in quanto le cause che determinano le perdite di sangue provocano anche alterazioni dei caratteri della mestruazione (polimenorrea e ipermenorrea); i due fenomeni si possono quindi presentare sovrapposti e in questi casi si parla di meno-metrorragia.

Cause

Tra le cause capaci di determinare la meno-metrorragia va fatta una prima distinzione in cause organiche (locali e generali), legate a una lesione anatomica individuabile, e in cause funzionali, connesse a un'alterazione del funzionamento del meccanismo regolatore della mestruazione. In ordine di frequenza, tra le cause organiche locali, ricordiamo i fibromi (soprattutto sottomucosi), i polipi cervicali, i processi infiammatori a carico degli annessi e dell'utero, i tumori maligni del collo e più raramente quelli del corpo dell'utero. Tra le condizioni patologiche generali, capaci di determinare meno-metrorragia, citiamo le alterazioni della coagulabilità del sangue, alcune intossicazioni (da fosforo, piombo, arsenico), le malattie cardiache, alcune malattie infettive e la infezione luetica ignorata.

Spesso, però, alla base della meno-metrorragia sta una alterazione funzionale del meccanismo regolatore della mestruazione: si parla allora di metropatia emorragica. Essa si osserva con maggior frequenza all'inizio e alla fine dell'età feconda, quando appunto il meccanismo regolatore è maggiormente instabile. L'alterazione primitiva è probabilmente da ricercarsi in una modificazione dei rapporti ormonali tra ipofisi e ovaio, in quanto in quest'ultimo il meccanismo di maturazione dei follicoli si altera: più follicoli crescono simultaneamente, senza giungere alla rottura; pertanto non si forma alcun corpo luteo. Tali follicoli continuano perciò a produrre un'elevata quantità di estrogeni, anche nel periodo che avrebbe dovuto corrispondere alla fase luteinica. Di conseguenza l'endometrio rimane in costante fase proliferativa, divenendo spesso e presentando ghiandole ingrandite. In certi punti, però, l'endometrio va in necrosi, determinando l'emorragia.

Le perdite di sangue generalmente compaiono dopo un certo periodo di amenorrea e si susseguono senza ordine. La costante perdita di sangue, anche se non in grande quantità, determina la graduale comparsa di un'anemia secondaria. Più raramente, la causa funzionale della meno-metrorragia è legata a un'alterata funzione del corpo luteo.

Terapia

La scelta del tipo di cura e quindi il suo successo dipendono dai risultati degli esami clinici necessari per porre una diagnosi precisa. Ciò può richiedere un certo tempo: si rende quindi necessaria una terapia atta a far scomparire i sintomi. Questa consiste nella somministrazione di medicamenti a base di ferro e di estratti epatici e, nei casi gravi, in trasfusioni di sangue per ovviare alle dannose conseguenze della continua perdita di sangue. Qualora sia stata rilevata una causa organica, generalmente la cura diretta contro di essa ha come effetto anche la guarigione della metrorragia.

Nei casi di accertata metrorragia funzionale, la prima forma di trattamento consiste generalmente nel raschiamento uterino, che non solo permette di individuare il tipo di alterazione funzionale responsabile della metrorragia, ma anche che avvenga l'emostasi, comportando l'allontanamento meccanico dell'endometrio necrotico. Molti ginecologi affermano che nel 50% e più dei casi di metropatia emorragica, la metrorragia non si verifica più dopo uno o più raschiamenti, soprattutto se essi vengono associati alla terapia ormonale. Quest'ultima è basata sull'uso di estrogeni seguito dalla somministrazione di progestativi. Una volta arrestata la metrorragia con elevate dosi di estrogeni, la somministrazione di progestativi determina nell'endometrio la fase secretiva e la comparsa di una normale mestruazione. Qualora le terapie di cui sopra non abbiano successo e si aggravi lo stato di anemia, è indicato l'uso di analoghi del GnRH (un Releasing Hormone), in grado di indurre una castrazione farmacologica.

NELLA MENOPAUSA

Nella fase che precede la menopausa (climaterio) possono verificarsi perdite di sangue irregolari e di notevole entità, senza che sia riscontrabile alcuna alterazione specifica: esse sono legate unicamente alle irregolarità funzionali del sistema ormonale ipofisario e ovarico che precedono il definitivo arresto del l'ovulazione. Una volta superata la fase critica di passaggio e stabilitosi il nuovo equilibrio caratteristico del periodo successivo alla menopausa, tali disturbi funzionali scompaiono. In altri casi, però, le metrorragie della menopausa possono essere il segno di alterazioni patologiche anche gravi.

Cause

Tra le cause organiche locali, quella che riveste maggior importanza è il carcinoma del corpo dell'utero, seguito dal carcinoma del collo: la frequenza con cui essi vengono indicati come responsabili di metrorragie dopo la menopausa varia alquanto da statistica a statistica. Tale frequenza però è comunque molto elevata.

Poiché, soprattutto nel caso del carcinoma del corpo dell'utero, le perdite di sangue compaiono precocemente nell'evoluzione del tumore, esse costituiscono per il medico un prezioso sintomo che permette di sospettare tempestivamente la presenza di questo tumore. Si comprende perciò l'importanza di rivolgersi immediatamente al ginecologo alla prima comparsa di perdite sanguigne in menopausa: per mezzo dell'esame microscopico dei frammenti di mucosa uterina prelevati col raschiamento, è possibile accertare l'eventuale presenza del tumore e intervenire in tempo. In questo caso una diagnosi tempestiva, seguita da un intervento precoce, sfocia quasi sempre in un successo terapeutico.

La metrorragia della menopausa non è necessariamente sinonimo di carcinoma del collo dell'utero, spesso si associa a disturbi infiammatori della vagina e del collo uterino, così frequenti ad instaurarsi su tessuti non più sollecitati dallo stimolo trofico degli ormoni ovarici. Infine, perdite ematiche si possono osservare come effetto farmacologico, al termine di cicli di trattamenti ormonali che in menopausa vengono effettuati a volte in eccesso.

Nei casi in cui la metrorragia sia determinata da fattori funzionali, si può ricorrere alla terapia ormonale.

Terapia

L'isterectomia, cioè l'asportazione dell'utero, è consigliabile in quei casi in cui un esame istologico di una precedente biopsia o raschiamento abbia messo in evidenza alterazioni della struttura microscopica della mucosa uterina predisponenti alla formazione successiva del tumore endometriale.

PRIMA DELLA PUBERTà

Nel neonato femmina si può talvolta osservare una piccola perdita vaginale, accompagnata da una modesta secrezione da parte delle mammelle: la causa di questo fenomeno, del tutto privo di significato patologico, è legata al fatto che l'organismo dei neonati risente ancora della situazione ormonale materna (nel sangue materno, infatti, al momento del parto, sono presenti elevate quantità di estrogeni e di progesterone) e i suoi tessuti, sotto l'influsso di tali ormoni, entrano in attività. Nel giro di pochi giorni il fenomeno scompare, senza bisogno di trattamento medico.

Durante l'infanzia, le perdite sanguigne dai genitali sono molto rare, e le condizioni patologiche che le determinano si possono considerare eccezionali. Tra queste ricordiamo la pubertà precoce, caratterizzata da uno sviluppo sessuale precoce (aumento di volume dei genitali esterni e delle mammelle, comparsa di perdita di sangue dai genitali, crescita di peli alle ascelle e al pube, aumento di volume dell'utero) e da modificazioni a carico dello scheletro, che sono conseguenza dello sviluppo sessuale e più precisamente dell'azione degli ormoni estrogeni.

Per comprendere le diverse forme della pubertà precoce e il meccanismo da cui hanno origine, rimandiamo alla parte riguardante l'anatomia e fisiologia dell'apparato genitale femminile, in cui è descritto il sistema regolatore del ciclo mestruale.

Nel generico capitolo della pubertà precoce si distinguono due forme, simili dal punto di vista clinico ma profondamente diverse per ciò che riguarda il meccanismo con il quale insorgono: la pubertà precoce vera e la pseudopubertà precoce.

Nella pubertà precoce vera, tutto il meccanismo fisiologico della vita sessuale della donna si mette in funzione in una età anteriore a quella normale. Non sempre è possibile chiarire la causa di questo anticipo: in alcuni casi esso sembra spontaneo, in altri, invece, è possibile rilevare lesioni a carico del diecenfalo (che, com'è noto, è il centro nervoso regolatore dell'attività dell'ipofisi) o dell'ipofisi stessa. In ogni caso, l'ipofisi inizia a riversare nel sangue l'ormone follicolo-stimolante e quello leuteinizzante; sotto il loro influsso nell'ovaio cominciano a verificarsi la maturazione dei follicoli oofori e la produzione di estrogeni e di progesterone, i quali, a loro volta, sono responsabili dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari (sviluppo delle mammelle, aumento di volume dei genitali esterni, dell'utero e delle tube, crescita dei peli alle ascelle e al pube) e della comparsa di perdite sanguigne, che hanno i caratteri di vere e proprie mestruazioni. Tutto il meccanismo regolatore dell'attività sessuale quindi entra in funzione esattamente come al momento della pubertà. Poiché l'ovulazione si verifica normalmente, queste bambine sono fertili: sono stati descritti casi eccezionali, nei quali esse sono divenute gravide. La comparsa degli estrogeni nel sangue, quando lo scheletro non ha ancora raggiunto il suo sviluppo definitivo, ha come conseguenza un arresto della sua crescita; tali ormoni, infatti, determinano l'ossificazione delle cartilagini di accrescimento delle ossa lunghe: la statura di queste bambine rimane piccola.

Nel caso della pseudopubertà precoce, invece, non è il meccanismo regolatore della funzione sessuale a entrare in funzione: si verifica una precoce ed eccessiva produzione di estrogeni, mentre manca completamente l'ovulazione.

La pubertà precoce non è la sola né la più frequente causa di perdite di sangue dai genitali durante l'infanzia: infatti, tra le altre condizioni patologiche che possono determinarne la comparsa, ricordiamo i tumori dell'utero sia benigni (polipi mucosi) sia maligni.

Infine, più frequentemente di quanto si pensa, perdite ematiche dai genitali si osservano a causa di introduzione di corpi estranei in vagina.

NELLA PUBERTà

In alcuni casi, l'inizio delle mestruazioni si verifica in modo anormale: la prima mestruazione è particolarmente abbondante ed è seguita da perdite di sangue quasi ininterrotte, per cui non si riescono a distinguere le varie fasi del ciclo mestruale. A questo insieme di sintomi viene dato il nome di metropatia emorragica puberale.

Cause

Il meccanismo che sta alla base di questa condizione patologica è notevolmente complesso e non del tutto chiarito. Sovente la causa determinante è un'eccessiva produzione di ormoni estrogeni da parte dell'ovaio (sia primitiva che secondaria a un eccessivo stimolo proveniente dall'ipofisi). In ambedue i casi, numerosi follicoli oofori maturano contemporaneamente, senza andare incontro a luteinizzazione, l'endometrio prolifera abbondantemente, le piccole labbra aumentano di volume e cosi le mammelle. Gli esami clinici mettono in rilievo un'elevata concentrazione di estrogeni nel sangue e nelle urine, mentre manca completamente il progesterone. In altri casi, invece, alla base della metropatia emorragica si trova un'insufficiente produzione di estrogeni: di conseguenza l'utero, i genitali esterni e le mammelle sono scarsamente sviluppati e la muscolatura uterina, a causa dell'insufficiente sviluppo, non è in grado di contrarsi abbastanza energicamente per produrre l'emostasi. Nel sangue e nelle urine in queste pazienti si rileva una bassa concentrazione sia di estrogeni che di progesterone.

A questi fattori determinanti la comparsa delle emorragie uterine, se ne associano altri: disfunzioni di altre ghiandole endocrine (soprattutto tiroide e ghiandole surrenali), alterazioni della coagulabilità del sangue, fragilità dei capillari sanguigni, malattie generali (malattie cardiache, soprattutto la stenosi mitralica) e condizioni patologiche locali dell'apparato genitale (polipi uterini, retroflessione dell'utero, processi infiammatori degli annessi ecc.) oppure stati di congestione di tutti gli organi pelvici (dovuti, per esempio, a stipsi).

DIAGNOSI

Per poter adottare una cura efficace, è necessario individuare con precisione l'insieme delle cause che determinano le emorragie. Ciò richiede esami accurati, per accertare innanzi tutto lo stato funzionale in cui si trova l'apparato genitale. Questo accertamento si ottiene sia ricorrendo ad accurati dosaggi ormonali, sia, nei casi dubbi, al prelievo di una piccola porzione di endometrio (biopsia dell'endometrio), che viene esaminata al microscopio. Contemporaneamente vanno ricercate le altre cause che eventualmente concorrono nel determinare le metrorragie.

Terapia

La cura è diretta da un lato a porre rimedio alla perdita di sangue determinata dalla metrorragia (trasfusioni di sangue, somministrazione di preparati di ferro, di vitamine C e K ecc.); d'altra parte è necessario intervenire modificando le disfunzioni ormonali che causano le alterazioni a livello dell'utero: cosi, nei casi di eccesso di estrogeni, occorre somministrare progesterone; col cessare dell'emorragia, la cura con questo ormone prosegue in piccole dosi nella quarta settimana del ciclo mestruale. Nei casi invece in cui si sia osservata un'insufficienza di estrogeni, la cura consiste nella somministrazione di tali ormoni e di ormone follicolo-stimolante nella prima parte del ciclo mestruale. E' necessario, inoltre, porre rimedio alle altre condizioni patologiche che possono aggravare la metropatia emorragica. La cura richiede l'intervento dello specialista ed eventualmente anche il ricovero in ospedale. Con una terapia razionale e col passare del periodo della pubertà, generalmente le emorragie scompaiono.