La miomectomia laparoscopica: indicazioni e limiti

La miomectomia laparoscopica: indicazioni e limiti

I leiomiomi uterini sono un problema clinico estremamente comune nella pratica ginecologica, essendo infatti rinvenibili in circa il 20% delle donne di età  superiore ai 30 anni (1). Essi rappresentano il più comune tumore del tratto genitale femminile e sono causati dall’espansione clonale di una singola cellula miometriale. Essendo quasi sempre invariabilmente benigni, il loro trattamento è quindi necessario solo quando divengono sintomatici (menometrorragie, algie pelviche, tensione ipogastrica, aborti ripetuti, sterilità ) ed il gold standard di trattamento è da considerarsi senz’altro la chirurgia. La letteratura attuale riflette, tuttavia, anche in questo campo, come in molti altri, una tendenza verso approcci chirurgici meno invasivi e più conservativi e, nella fattispecie, una tendenza sempre maggiore alla ricerca di alternative (2) alla isterectomia addominale nel trattamento dei miomi uterini sintomatici.

La miomectomia laparoscopica rappresenta una delle indicazioni più recenti della celioscopia operativa ed è forse quella che pone il maggior numero di problemi: selezione delle pazienti, trattamento preoperatorio, difficoltà  tecniche intraoperatorie, trattamento delle complicanze intraoperatorie e tardive, prevenzione della formazione di aderenze, etc.

Nella selezione delle pazienti un ruolo importante è sicuramente svolto dall’affinamento delle metodiche diagnostiche ed in particolare dall’ultrasonografia con la tecnica transvaginale e con l’applicazione della color-doppler flussimetria.

La presenza di leiomiomi uterini sintomatici è attualmente, negli Stati Uniti, la più frequente indicazione alla isterectomia (20-30%) e la gran maggioranza di queste isterectomie è eseguita per via laparotomica. Non è tuttavia solo la sintomaticità  dei miomi a decretare l’indicazione all’intervento demolitivo, ma anche, secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists, le dimensioni uterine complessive quando raggiungono le 12 settimane di gestazione; ed infatti oltre queste dimensioni aumenta significativamente la morbidità  di un successivo intervento di isterectomia.

Se l’isterectomia resta il trattamento chirurgico più utilizzato per la fibromiomatosi dell’età  peri-menopausale, l’approccio chirurgico conservativo e cioè la miomectomia, da sempre standard di trattamento per le donne che desideravano preservare la potenzialità  riproduttiva, va recuperando sempre maggiori indicazioni sia per i negativi influssi psicologici dell’isterectomia, sia per la riduzione delle complicanze emorragiche ottenute grazie al pre-trattamento con GnRH-a. La miomectomia consente di risolvere la sintomatologia meno-metrorragica in oltre l’80% dei casi e di ripristinare la fertilità  nel 60% delle infertilità  legate a miomatosi (2).

L’approccio endoscopico alla miomectomia sia per miomi sottomucosi con resezione isteroscopica, che per miomi sottosierosi ed intramurali mediante laparoscopia operatoria, va sempre più affermandosi.

Ruolo degli analoghi del Gn-RH

Gli analoghi del Gn-RH per quanto si siano rivelati inadeguati come trattamento risolutivo e inadatti ai trattamenti a lungo termine, sono sicuramente efficaci nel ridurre le dimensioni dei miomi, la massa e la vascolarizzazione uterina, il sanguinamento intraoperatorio e la sintomatologia algica, configurandosi così come un’ottimale opzione pre-operatoria finalizzata ad una minore invasività  e ad una maggiore conservatività  dell’atto chirurgico (3). Un recente studio di ha dimostrato poi che, associando il tibolone agli analoghi del Gn-RH prima di un intervento di miomectomia laparoscopica, non vi sarebbe un decremento dell’efficacia degli analoghi, ma una migliore compliance per la paziente (4).

La diminuzione dei tempi operatori non si verificherebbe per i miomi marcatamente ipoecogeni. Infatti gli analoghi del Gn-RH indurrebbero aree di necrosi coagulativa e di degenerazione mista a carico principalmente dei miomi più cellulari. Lo studio di Zullo et al. (5) ha dimostrato che le pazienti con miomi marcatamente ipoecogeni pretrattati con analoghi del Gn-RH presentano tempi operatori significativamente più lunghi (tabella 1).

Tab.1: Tempi operatori e parametri ultrasonografici (da Zullo et al 1998)

PARAMETRI ULTRASONOGRAFICI

GRUPPO A (pazienti pretrattate con analoghi del Gn-RH)

GRUPPO B (gruppo di controllo)

N° di miomi

 

 

< 3

91.4 ± 24.0 (24) a

  99.9 ± 32.7 (21) b

> 3

114.1 ± 24.5 (11) a

139.0 ± 24.4 (11) b

Volume del mioma principale

 

 

< 60 ml

86.7 ± 18.6 (19) a

 96.7 ± 28.8 (21) c

> 60 ml

112.5 ± 27.3 (16) a

145.0 ± 21.9 (11) c

Ecogenicità del mioma principale

 

 

< 3

128.3 ± 17.6 (9) c

114.9 ± 8.1 (10)

> 3

88.2 ± 20.0 (26) c

 112.6 ± 42.4 (22)

Il tempo operatorio è espresso in minuti; i numeri scritti in parentesi indicano il numero di pazienti

ap<0.05
bp<0.01
cp<0.001

Questo è riconducibile al fatto che gli analoghi del Gn-RH riducendo la densità dei miomi, ne rendono più difficoltosa l’enucleazione dalla parete uterina. Secondo altri autori (6), non soltanto il trattamento pre-operatorio con analoghi del Gn-RH non offrirebbe sostanziali vantaggi alla miomectomia laparoscopica, ma l’utilizzo degli stessi sarebbe associato ad un incrementato rischio di recidiva (legato al fatto che i miomi più piccoli sfuggono all’intervento) (7), ad una più difficile enucleazione (legata una sostanziale difficoltà a trovare un buon piano di clivaggio) (8) e a un possibile ritardo nella diagnosi di un leiomiosarcoma (9).

Tecnica chirurgica

Preliminarmente all’intervento di miomectomia deve essere eseguita sistematicamente una isteroscopia al fine di distinguere quei miomi intramurali profondi che vanno trattati per via laparoscopica, da quelli sottomucosi che richiedono un approccio isteroscopico. Le vie di accesso, oltre quella ombelicale, sono normalmente tre: due laterali da 5 mm ed una terza mediale sovrapubica da 10 o 15 mm. L’utilità di sostanze ischemizzanti (octrapessina o adrenalina) è caldeggiata da alcuni autori (5,10) e messa in discussione da altri che la ritengono inutile (11) o addirittura pericolosa per le possibili complicanze anestesiologiche e per gli eventuali sanguinamenti secondari.

La tecnica di asportazione è diversa a seconda dei casi:

Per quel che concerne i miomi a sviluppo intramurale può essere difficile in alcuni casi la loro localizzazione in assenza di una protuberanza esterna. L’intervento consisterà in una incisione profonda della sierosa cui seguiranno trazioni con pinza o con il myoma-drill di Semm allo scopo di trovare un piano di clivaggio tra il mioma e l’utero. La trazione sul mioma combinata alla controtrazione sull’utero faciliterà la dissezione. Le briglie di tessuto connettivo tra il mioma e l’utero all’interno del piano di clivaggio verranno tagliate o coagulate con elettrodo bipolare se si tratta di peduncoli vascolari.

Per i miomi sottosierosi, sessili e/o peduncolati, se la base di impianto è piccola, si procede soltanto alla coagulazione e sezione del peduncolo; se la base di impianto è larga è utile l’applicazione di un endoloop prima della sezione del peduncolo.

I miomi vengono quindi parcheggiati nel cul-de-sac prima di essere rimossi. Si procede alla chiusura della breccia uterina. Le incisioni uterine profonde sono chiuse in duplice strato utilizzando suture 0 a punti staccati per il miometrio e 2-0 introflettenti o a 8 per la superficie sierosa. Per l’estrazione del mioma, che rappresenta uno dei momenti più complessi e lunghi dell’atto laparoscopico, possono essere adottate diverse soluzioni: – per via addominale, attraverso una delle brecce laparoscopiche, eventualmente ampliata; – mediante morcellamento con strumenti manuali o elettrici di vario diametro – attraverso una piccola incisura del fornice vaginale posteriore, che viene poi suturata con tecnica classica, senza preoccuparsi del peritoneo parietale.

Outcome riproduttivo

I miomi, modificando la normale contrattilità uterina, possono interferire con la migrazione degli spermatozoi e col trasporto dell’embrione; inoltre possono determinare cambiamenti nell’architettura vascolare uterina influenzando così il trofismo endometriale e di conseguenza l’impianto dlel’embrione. Sono soprattutto i grossi miomi intramurali ad avere un effetto negativo sulla fertilità; la grandezza del mioma può rappresentare un altro importante fattore prognostico e un diametro di 5 cm rappresenta la misura limite che giustifica un intervento di miomectomia. Diversi studi clinici hanno dimostrato una ripresa della fertilità dopo l’intervento di miomectomia con tassi di gravidanza variabili tra il 44 ed il 62% e con l’80% dei concepimenti nel I anno dopo l’intervento chirurgico (12).

Diversi autori hanno dimostrato che non vi sono differenze statisticamente significative tra miomectomia laparoscopica e laparotomica per ciò che riguarda l’outcome riproduttivo (tasso di gravidanza, tasso di aborti, parto pretermine e taglio cesareo) (13). L’incidenza di rottura uterina durante una gravidanza dopo miomectomia laparoscopica, così enfatizzata da alcuni autori, si è invece dimostrata essere estremamente rara. I rari casi di rottura d’utero sembrerebbero non dipendere dalle dimensioni del mioma, bensì dall’uso dell’elettrocoagulazione e dalla inadeguata sutura (14).

Complicanze

Possono essere suddivise in intra- e post-operatorie. Quelle intra-operatorie riguardano essenzialmente le emorragie, la cui incidenza è difficile da stabilire in rapporto alla laparotomia standard, ma l’impressione iniziale è che essa sia rara. Come riportato dall’American Association of Gynecological Laparoscopist (AAGL) in uno studio sulle complicanze endoscopiche, c’è un tasso di complicazioni dell’1.54% se si considerano tutte le procedure laparoscopiche e solo lo 0.26% di questi casi ha necessitato della laparotomia per trattare l’emorragia (15). Le complicanze post-operatorie sono rappresentate da emorragie secondarie e dalla formazione di aderenze, epiploiche o intestinali sul fondo uterino. La formazione di aderenze rientra nel range della normale incidenza dopo interventi laparotomici (16). Ancora controversi sono i dati in letteratura riguardo l’aumento del rischio di ricorrenza dopo miomectomia laparoscopica. Alcuni Autori (17) sostengono che è simile a quello osservato dopo miomectomia per via laparotomica, altri invece che è più elevato (18).

Limiti

La miomectomia laparoscopica è un intervento di sempre più frequente esecuzione in quanto permette una minore invasività chirurgica e la preservazione della funzione riproduttiva. Tuttavia l’aumento del numero e delle indicazioni alla miomectomia laparoscopica ha indotto molti autori a ricercare i limiti di tale approccio. Uno dei limiti esaminati è stato quello delle dimensioni dei noduli miomatosi per la diretta correlazione con l’outcome riproduttivo (19) e la non correlazione con il tasso di ricorrenza (20). Altro limite suggerito è quello del numero dei fibromi, che sembra inversamente correlato all’outcome riproduttivo (19) e direttamente correlato al tasso di ricorrenza e direttamente correlato con la perdita ematica ed il tempo operatorio (21). I limiti superiori suggeriti in letteratura per le dimensioni variano a seconda degli autori tra 7 cm, 10 cm e 16 cm. Un altro limite suggerito è quello della sede del mioma. I miomi istmici anteriori e quelli parzialmente sottomucosi sono quelli più direttamente correlati all’outcome riproduttivo. Nessuna correlazione è stata riportata con il tasso di gravidanze. I miomi della parete posteriore e quelli infralegamentari sono anche quelli meno facilmente eliminabili per via minilaparotomica. Il tempo operatorio sembra il fattore limitante più importante della miomectomia laparoscopica. Esso è inversamente correlato con la capacità chirurgica dell’operatore. Il tempo operatorio è considerato anche il principale fattore nella valutazione dei costi (21) ed è strettamente correlato all’adeguatezza della strategia chirurgica. L’incremento dei tempi operatori si associa inoltre ad aumento del rischio di ipercapnia, aumento del dolore postoperatorio, aumento della degenza ospedaliera e dei relativi costi (22).

In conclusione è alquanto difficile trovare dei limiti obiettivi alla miomectomia laparoscopica; certamente il fattore più importante sembrerebbe essere il tempo operatorio ovvero la rapida valutazione durante l’intervento della migliore strategia chirurgica al fine di scegliere il momento migliore per una eventuale conversione ed evitare la cosiddetta “foreveroscopy”.

Tab. Outcome riproduttivo dopo miomectomia laparoscopica

Studio

Anno

Tipo di studio

Outcome riproduttivo

Daniell

1991

Retrospettivo

1/1

Hasson

1992

Retrospettivo

12/17

Nezhat

1994

Retrospettivo

4/14

Reich

1996

Retrospettivo

14/19

Darai

1997

Prospettico

17/44

Seinera

1997

Retrospettivo

5/30

Campo

1999

Prospettico

13/24

Ribeiro

1999

Retrospettivo

17/26

Tab. Formazione di aderenze dopo miomectomia laparoscopica

Studio

Anno

N° di pazienti

Grandezza del mioma (cm)

Aderenze (%)

Nezhat

1991

32

NR

56

Hasson

1992

24

3-16

66

Mais

1995

50

3-6

64

Bulletti

1996

14

4-11

29

Stringer

1996

49

5-7

64

Seinera

1997

5

3-8

0

Darai

1997

4

NR

100

Dubuisson

1998

45

1-10

41

Totale

223

52.5

Note Bibliografiche

  1. Healy DL, Lawson SR, Abbott M, Baird DT, Fraser HM. Toward removing uterine fibroids without surgery: subcutaneous infusion of a luteinizing hormone-releasing hormone agonist commencing in the luteal phase. J Clin Endocrinol Metab, 63, 619-25, 1986.
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    3. Adamson GD. Treatment of uterine fibroids: current findings with gonadotropin-releasing hormone agonists. Am J Obstet Gynecol, 166, 746-51, 1992.
    4. Palomba S, Pellicano M, Affinito P, Di Carlo C, Zullo F, Nappi C. Effectiveness of short-term administration of tibolone plus gonadotropin-releasing hormone analogue on the surgical outcome of laparoscopic myomectomy. Fertil Steril,75,429-33,2001
    5. Zullo F, Pellicano M, De Stefano R, Zupi E, Mastrantonio P. A prospective randomized study to evaluate leuprolide acetate treatment before laparoscopic myomectomy: efficacy and ultrasonographic predictors. Am J Obstet Gynecol, 178, 108-112, 1998
    6. Campo S, Garcea N. Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with and without preoperative treatment using gonadotrophin-releasing hormone analogues. Hum Reprod, 14, 44-8, 1999
    7. Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, Briochi D, Dorta M. Treatment with GnRH agonist before myomectomy and the risk of short-term myoma recurrence. Br J Obstet Gynecol, 90, 393-96, 1990.
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    10. Di Gregorio A, Raspollini M, Seinera P, Maccario S. Trattamento dei fibromi uterini per via laparoscopica. Video Vias, Ed. IPSEN, 1992
    11. Audebert A. Myomectomie par coelioscopie. References, 2, 213, 1994.
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    15. Peterson H, Hulka J, Phillips J. American Association of Gynecologic Laparoscopists’ 1988 Membership Survey on Operative Laparoscopy. J Reprod Med, 35, 587-9, 1990.
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    20. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G, Norgaard C. Second look after laparoscopic myomectomy. Hum Reprod, 13, 2101-6, 1998.
    21. Stringer NH, Walker JC, Meyer PM. Comparison of 49 laparoscopic myomectomies with 49 open myomectomies. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 4, 457-64, 1997.
    22. Shushan A, Mohamed H, Magos AL. How long does laparoscopic surgery really take? Lessons learned from 1000 operative laparoscopies. Hum Reprod, 14, 39-43, 1999.