22/11/2014
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La gravidanza

Il parto cesareo
(o taglio cesareo)

È l'intervento operatorio che permette l'estrazione del feto attraverso un'apertura ottenuta chirurgicamente nelle pareti addominale e uterina.


L'idea di estrarre il feto dal corpo della madre morente o appena morta nel corso del travaglio risale a tempi antichissimi. Presso i Romani, la Lex Caesarea (da caedo = taglio) rendeva obbligatorio praticare quest'intervento su tutte le donne morte in travaglio di parto. L'operazione ha preso il nome appunto da questa legge. Praticare con successo il taglio cesareo su donne viventi era un'impresa disperata ancora nel secolo scorso. Il primo sostanziale progresso fu ottenuto quando, nel 1876 Edoardo Porro eseguì nella Clinica Ostetrica di Pavia il taglio cesareo con una tecnica nuova che, se da un lato richiedeva l'asportazione dell'utero e quindi toglieva alla donna la possibilità di nuove gravidanze, dall'altro portava un nettissimo abbassamento della mortalità, che scendeva al 20%. La tecnica del taglio cesareo secondo la quale è praticato anche oggi fu introdotta nel 1907 da Frank di Colonia: l'incisione dell'utero è effettuata con un taglio trasversale in corrispondenza del segmento inferiore.


La frequenza del taglio cesareo nei paesi industrializzati ha da anni un andamento in ascesa. In Italia il ricorso al taglio cesareo è in continuo aumento: è passato, infatti, dall’11% del 1980 al 38% del 2008. Questa percentuale supera di molto la soglia del 10-15% che, secondo la raccomandazione pubblicata nel 1985 dall’Organizzazione mondiale della sanità, garantisce il massimo beneficio complessivo per la madre e il feto.


L’Italia presenta a livello europeo la più alta percentuale di cesarei, seguita dal Portogallo con il 33%, mentre negli altri paesi si registrano valori inferiori al 30% che scendono al 15% in Olanda e al 14% in Slovenia.


Si rileva inoltre una spiccata variabilità su base interregionale, con valori tendenzialmente più bassi nell’Italia settentrionale e più alti nel meridione: si va dal 23% nella Provincia autonoma di Trento e in Friuli-Venezia Giulia al 62% in Campania. Il parto è un evento naturale, ma vi è sempre più la tendenza a trasformarlo in un intervento chirurgico. In molti casi, oggi, specie in Italia (vedi box di fianco), le donne partoriscono con il taglio cesareo senza un reale motivo di salute. Il ricorso al taglio cesareo può essere richiesto da indicazioni materne, fetali e degli annessi ovulari.


Indicazioni materne


Fra queste ricordiamo: le stenosi pelviche; gravi malattie sistemiche, i tumori del piccolo bacino, le gravi stenosi del collo dell'utero e della vagina, i fibromi del segmento inferiore che vengono a trovarsi al davanti del feto, i fibromi sottosierosi peduncolati e i cistomi ovarici incuneati nel piccolo bacino, il carcinoma del collo dell'utero, la presenza di condilomi acuminati in vagina. Nei casi di bacino limite, l'eccessivo prolungarsi del parto di prova richiede l'estrazione del feto con il taglio cesareo. Tra le condizioni funzionali che possono, in certi casi, richiedere tale intervento, ricordiamo: l'inerzia uterina che non sia scomparsa con il trattamento medico, le discinesie, la minaccia di rottura del segmento inferiore, la primiparità attempata quando si presenti associata ad altre possibili cause di distocia (presentazioni anormali ecc.).


Indicazioni fetali


Tra le condizioni patologiche riguardanti il feto, vanno annoverate varie presentazioni anormali, quali la presentazione di spalla, la presentazione podalica nella nullipara, l'eccessivo sviluppo del feto (gigantismo), gli stati di sofferenza fetale nella gravidanza protratta o quelli che si manifestano quando la dilatazione del canale molle è ancora insufficiente e l'attesa comporterebbe un grave pericolo per la vita del feto. Molti ostetrici ricorrono al taglio cesareo in parecchie complicazioni del parto che potrebbero essere superate con interventi per via vaginale, esponendo però il feto al rischio di lesioni. Un'altra indicazione fetale si ha negli stati agonici o subito dopo la morte della gestante, a condizione che il feto stesso sia vivo (taglio cesareo post mortem).


Indicazioni annessiali


Tra le condizioni patologiche degli annessi ovulari, quelle che richiedono il taglio cesareo sono soprattutto la placenta previa totale, certi casi di placenta previa parziale, il distacco prematuro della placenta normalmente inserta, il prolasso del cordone ombelicale, quando la dilatazione della bocca uterina è ancora incompleta, e la brevità assoluta del cordone ombelicale.


Intervento


Sebbene molto spesso il taglio cesareo rappresenti un intervento d'urgenza e il tempo disponibile per la preparazione della paziente sia limitato, tuttavia il medico prima dell'operazione procede a un esame clinico degli apparati respiratorio e circolatorio, a un esame delle urine e del sangue della gestante. Questi controlli possono mettere il medico in guardia contro eventuali pericoli per la madre e gli forniscono indicazioni sul tipo di anestesia da adottare.


L'intestino della donna è svuotato mediante un clistere, e un catetere è introdotto nella vescica per togliere le urine. Come per tutti gli interventi laparatomici, la cute dell'addome è depilata e accuratamente disinfettata.


Il tipo di anestesia di solito adottato è quello dell'anestesia generale, preceduta da un'opportuna preanestesia. Alcuni ostetrici preferiscono praticare l'anestesia per via rachidea, mentre altri ricorrono alla sola anestesia locale della parete dell'addome, ottenuta per mezzo di infiltrazione con novocaina.


La parete addominale è aperta con un taglio trasversale, al di sopra della sinfisi pubica (incisione secondo Pfannestiel). Raggiunta la cavità peritoneale, l'utero è disposto al centro di essa, in modo che il taglio non vada a finire su uno dei lati, dove decorrono i grossi vasi sanguigni uterini. Mediante panni sterili introdotti sotto i margini della ferita, tra parete addominale e utero gravido, si isola l'arca d'incisione della parete uterina dalla cavità peritoneale e si procede all'incisione del peritoneo viscerale, che riveste la superficie esterna dell'utero.


Per effettuare questa incisione, è sollevata una piega di peritoneo mediante un paio di pinze ed è praticato un taglio trasversale, leggermente concavo verso l'alto, della lunghezza di una dozzina di centimetri, scollando il peritoneo dalla parete uterina con estrema delicatezza, sia verso l'alto sia verso il basso, e spingendo la vescica al di sotto della sinfisi pubica. è così messa in luce la parete del segmento inferiore dell'utero, che è incisa in senso trasversale e a concavità verso l'alto per una lunghezza di 9-10 centimetri, aprendo cosi la cavità uterina.




Il feto è quindi estratto con tecniche diverse secondo la sua presentazione e, dopo la recisione del cordone ombelicale, è affidato al pediatra ed eventualmente all'anestesista rianimatore. Dopo aver estratto per aspirazione il liquido amniotico, si procede all'estrazione della placenta e delle membrane ovulari.



Svuotata e disinfettata accuratamente la cavità uterina, si procede alla sutura dapprima della parete dell'utero, poi del peritoneo viscerale, facendo in modo che le due suture non coincidano. Prima di chiudere la cavità peritoneale, vi si immettono antibiotici, quindi si richiude la parete addominale.





Il taglio cesareo è davvero più sicuro del parto naturale?


Non ci sono prove che il taglio cesareo, in assenza di situazioni cliniche che ne giustifichino l’esecuzione, sia più sicuro per la salute della mamma e del neonato rispetto al parto vaginale. Occorre infatti ricordare che il taglio cesareo è un intervento chirurgico e solo in caso di appropriata indicazione medica è in grado di garantire benefici superiori ai potenziali rischi che inevitabilmente comporta.


Nell'ultimo cinquantennio, il perfezionamento dei mezzi di assistenza, delle tecniche di anestesia, delle trasfusioni sanguigne, l'introduzione dei sulfamidici prima e degli antibiotici poi, hanno determinato un graduale e continuo abbassamento della mortalità conseguente al taglio cesareo, che oggi non supera lo 0,01%. Bisogna però ricordare che il rischio materno nel taglio cesareo è di circa 5 volte superiore a quello del parto spontaneo.


Valutare con precisione i rischi del feto nel corso del taglio cesareo non è molto facile, perché essi dipendono non solo dall'intervento, ma anche dal momento in cui esso è eseguito e dalla condizione patologica che talvolta può richiedere un'esecuzione tempestiva. Comunque, anche tenendo conto di tutti questi fattori che possono entrare in causa, la mortalità fetale è molto bassa.


A chi mi posso rivolgere per avere informazioni affidabili sul parto?


Durante la gravidanza è importante sfruttare tutte le possibili occasioni di incontro con il medico di famiglia, l’ostetrica e il ginecologo per ottenere informazioni sulle modalità del parto e sul taglio cesareo, basate su conoscenze scientifiche aggiornate. Non esitate a esprimere liberamente eventuali dubbi e preoccupazioni, a farvi illustrare le diverse modalità di parto e a farvi spiegare quella più indicata nel vostro caso.


Quali sono le informazioni che dovrei ricevere per poter scegliere consapevolmente la modalità del parto?


Se il medico ritiene che nel vostro caso sia più opportuno il ricorso ad un taglio cesareo, deve spiegarvi quali sono le indicazioni che giustificano la scelta del taglio cesareo, fornendovi informazioni basate su evidenze scientifiche circa i rischi e i benefici rispetto al parto naturale. È importante che siate informate su come si svolgerà l’intervento, sui diversi tipi di anestesia e sulle possibili conseguenze del cesareo per le future gravidanze.


Posso effettuare un cesareo contro il parere del medico?


Si raccomanda di discutere con il medico i motivi della richiesta, valutando i pro e i contro della scelta, nella consapevolezza che in assenza di appropriate indicazioni mediche il ginecologo può rifiutare l’intervento. Nei casi in cui la richiesta sia sostenuta soprattutto dalla paura del travaglio e del parto informatevi sui diversi tipi di sostegno offerti dalla struttura dove intendete partorire: sappiate che in molti casi un programma di sostegno adeguato si è dimostrato efficace nel ridurre l’ansia, nel facilitare la scelta oltre che nel migliorare l’esperienza del parto. Comunque potete consultare un altro medico per avere un secondo parere.


E se non condivido la proposta del medico di eseguire un cesareo?


È importante comprendere e condividere i motivi per cui il ginecologo suggerisce l’intervento, non esitando a chiedere ulteriori chiarimenti e a consultare eventualmente un altro medico. In ogni caso, potete sempre rifiutare l’intervento, assumendovi la responsabilità della decisione.


Il consenso informato


Prima di sottoporvi a un taglio cesareo, dovete dare il vostro consenso informato all’intervento, in base a un set di informazioni minime fornite dal medico, che devono comprendere:


  • l’indicazione medica all’intervento;
  • i benefici e i rischi rispetto al parto naturale nel caso specifico;
  • informazioni su anestesia e intervento chirurgico;
  • implicazioni per gravidanze e parti successivi.

In caso di taglio cesareo programmato, vi raccomandiamo di discutere il consenso con il vostro medico prima del ricovero, in modo da esprimere i vostri eventuali dubbi ed avere il tempo necessario per riflettere sulle informazioni ricevute.


Fonte del Sistema nazionale per le linee guida
Istituto Superiore di Sanità

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